Диссертация (1139679), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Множественныйэхинококкоз оказался у 126 (17,8%) пациентов.Проведениекомплекснойпредоперационнойподготовки,разумныйкомпромисс между радикальными и органосохраняющими операциями привыборе хирургической тактики, а также проведение комплексных мер попрофилактике флеботромбоза и тромбоэмболии позволили минимизироватьпериоперационную летальность.
Умерли трое пациентов после хирургическоголечения эхинококкоза.170Неспецифические осложнения, такие как нагноение операционной раны,местныйперитонит,обострениехроническойпатологиипочекимочевыводящих путей, легких, сердца и других органов и систем развились у 76(9,8%) пациентов, причем часто в сочетании со специфическими осложнениями(нагноение остаточной полости, формирование наружного желчного свища,развитие холангита).Изучение отдаленных результатов проводилось приглашением пациентов наобследование. Рецидивным считали эхинококкоз любой формы, развившийсяпосле хирургического лечения за исключением случаев намеренного оставленияотдельныхкистдляпоследующеговмешательства,атакжеслучаевдиссеминированного поражения у пациентов, при котором невозможноконстатировать завершенность хирургического лечения.Клиническая картина эхинококкоза печени не имела специфическихпроявлений и, как правило, не имела выраженной клинической симптоматики.Приосложненномэхинококкозезаболеваниепроявлялоськомплексомсимптомов нагноения, механической желтухи, холангита.
При прорыве кисты вбрюшнуюполостьразвиваласьскоротечнаякартинаострогоживота,разрешавшаяся вскоре самостоятельно.Специфичность реакции иммуноферментного анализа при дифдиагностикеэхинококкоза составила 84,9%, чувствительность – 92,2%. Реакция ИФАиспользовалась нами для контроля эффективности лечения эхинококкозапечени и прогнозирования рецидивирования заболевания.Основу диагностики эхинококкоза печени и рецидива болезни составилоультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ при эхинококкозе печени сталорутинным методом выявления кист. Вместе с тем, в настоящее время важноеклиническоезначениедооперационнаяимеетдиагностикаопределениеосложнений,фазыразвитияпрогнозированиекисты,результатов171лечения, а также дифференциальная диагностика эхинококкоза печени нараннем этапе развития кист и ранняя диагностика рецидива заболевания.
Всвязи с этим в исследовании мы опирались на УЗИ, выполненноеультрасонографом высокого или экспертного класса. Чувствительность УЗИприверификациипаразитарногохарактеракистысоставила96,3%,специфичность 92,5%.Компьютерную томографию выполняли в тех случаях, когда результаты УЗИбыли недостаточны для выработки хирургической тактики, а также для раннейдиагностикирецидиваприпервичномножественномэхинококкозе.Компьютерная томография была применена у 172 пациентов.Традиционные хирургические вмешательства при эхинококкозе печени излапаротомного доступа выполнены у 623 пациентов.
Базовым принципом привыполнении оперативного вмешательства при эхинококкозе печени, который неподвергается нами сомнению, является соблюдение принципов апаразитарностии антипаразитарности (Вафин А.З., 1996, 2005) в полном объеме.Задача данной части исследования заключалась в оценке значимостиразличных особенностей поражения печени и выбора оперативной техники сточки зрения эффективности профилактики рецидива заболевания.
Для этогооценивались: а) динамика кумулятивной вероятности развития рецидива впервые 3,5 года после вмешательства при условии активного наблюдения забольными; б) частота рецидива заболевания к этому сроку.Доступ к кисте при эхинококкозе печени является одним из значимыхфакторовуспешностипротиворецидивныхпроведениямероприятий.Вкомплексазависимостиинтраоперационныхотчислакист,ихлокализации, глубины залегания в паренхиме печени и других особенностейвыбранный доступ в силу разных причин не всегда оказывается удобным,обеспечивающим достаточно комфортное выполнение манипуляций на всех172кистах.
При опросе хирургов по завершении операции доступ был признанудобным у 477 пациентов, не удобным – у 146 пациентов. Динамикавероятности безрецидивного течения в группе с удобным оперативнымдоступом и неудобным оказалась сравнимой и не имела статистическидостоверного различия (Критерий Гехана=0,06; p=0,95). Частота рецидива кэтому сроку при удобном варианте оперативного доступа составила 31 (7,8%) из399 пациентов, а при неудобном – 10 (7,7%) из 130 пациентов (2=0,00; р=0,95).Локализация эхинококковой кисты является важным фактором, влияющимна результат вмешательства.
Как правило, при кистах печени можно говоритьлишь о преимущественной сегментарной локализации кисты. Отдаленныерезультаты у 517 пациентов с солитарным эхинококкозом печени показали, чтолокализация кисты существенно не отражается на вероятности развитиярецидива (2=1,66; df=2; р=0,44). К исходу 3,5 лет после оперативноговмешательства частота рецидива составила от 4,8 до 8,9% в зависимости отлокализации (р=0,28-0,62).Методы оперативного вмешательства, применяемые при эхинококкозе,различны. По степени «ориентированности» на безрецидивный результатоперативные вмешательства делятся на закрытые и открытые.
Закрытыеоперативные вмешательства предполагают удаление эхинококковой кистывместе с фиброзной капсулой единым блоком, не вскрывая и не пунктируя ее.Подобные операции выполнены у 16 (2,6%) человек. Открытые операциипредполагаютобеззараживаниеипоследующееудалениепаразитарныхэлементов из фиброзной полости, после чего осуществляется либо ликвидацияостаточнойполости,либоудалениефибрознойкапсулы.Открытыеоперативные вмешательства выполнены нами у 603 (96,8%) больных.Вероятность безрецидивного течения отдаленного послеоперационного периода173оказалась сравнимой при открытых и закрытых вмешательствах (критерийГехана=0,06; p=0,95).К исходу 3,5 лет частота рецидива после оперативного вмешательствасоставила 41 (7,8%) из 529 пациентов: при закрытой эхинококкэктомии рецидивнаблюдался у 1 (6,3%) из 16 пациентов (ДИ95%= 0%: 18,1%), при открытой – 39(7,6%) из 511 больных.Частотарецидивапродемонстрировалаприоткрытыхстатистическойизакрытыхдостоверностиоперацияхразличиянепоказателя(2Yates=0,07; df=2; p=0,78), очевидно, в силу небольшого числа наблюдений вгруппе с закрытыми методами операции.Ликвидация остаточной полости после удаления паразитарных элементов иобработки стенок фиброзной полости производилась различными методами.Инвагинация мобильных частей фиброзной капсулы внутрь полости былаиспользована в 266 случаях.
Реже, как правило, при краевом расположениикисты в 3 - 5 сегментах печени производили капитонаж (94 пациента).Оментопластика, как метод ликвидации остаточной полости, использоваласьнами у 28 пациентов. Аплатизация остаточной полости выполнена 18пациентам.Нередко применить ни одну из методик в чистом виде не удается.
Вподобных случаях использовали сочетание различных методик, по принципу«как получается» (81 пациент). Часто при отсутствии уверенности в полнойликвидации полости в нее устанавливали дренаж на несколько суток.При локализации кисты в 1, 7, 8 сегментах печени (“центральная”внутрипеченочная локализация) мы, как правило, прибегали к завершениюоперации дренированием остаточной полости (120 больных).Вероятность безрецидивного течения при различных вариантах ликвидацииостаточной полости статистически достоверно не отличалась (2=3,1; p=0,68).174Приоценкестатистическойдостоверностиразличиямеждучастотойрецидивирования при перечисленных вариантах ликвидации остаточнойполости, ни в одном случае результат не был достоверным (р>0,05).Эхинококковая киста печени, как известно, представляет собой полость,ограниченная фиброзной капсулой и заполненная паразитарными элементами.Характер паразитарных элементов в фиброзной полости может быть различными отражает фазу развития эхинококка.
У эхинококка во второй фазе развитияхитиновая оболочка становится проницаемой для зародышевых элементов илиже вовсе разрушается. Очевидно, что контакт зародышевых элементов сфиброзной капсулой является постоянным, а возможность внедрения их в тканипечени – реальной.Однако достоверности различия в динамике вероятности безрецидивноготечения при первой и второй фазах развития не отмечено (критерий Гехана =1,33; p=0,18). При первой фазе развития кист рецидив к исходу 3,5 лет послеоперации составил 25 (8,0%) из 311 больных, а при второй фазе – 6 (4,4%) из135 пациентов с солитарным эхинококкозом (2Yates=1,6; p=0,2).Солитарный эхинококкоз наблюдался у 517 пациентов, которым быливыполнены вмешательства из традиционного лапаротомного доступа, амножественный – у 106 больных.
Динамика вероятности избежать рецидива присолитарном и множественном эхинококкозе представлена на рис. 11. Графикдемонстрирует, что при множественном эхинококкозе вероятность избежатьрецидива в отдаленном периоде снижается сравнительно больше и быстрее, чемпри солитарном (критерий Гехана=1,59; p=0,11).К исходу 3,5 лет после операции при солитарном эхинококкозе печенирецидив составил 31 (7,0%) из 446 больных, а при множественном – 10 (12,2%)из 83 пациентов (2=2,54; p=0,11).
Различие оказалось статистически недостоверным.175Использованиегермицидовконтактногодействияприоткрытойэхинококкэктомии обязательно для антипаразитарной обработки содержимогокисты и обработки стенок фиброзной полости. Для этой цели нами применялись20% раствор хлорида натрия и 80% раствор глицерина. В отдельных случаяхдля обработки стенок остаточной полости применялся 70% медицинский спирт.У 16 (7,1%) из 226 пациентов после использования раствора глицерина и у 24(8,4%) из 287 пациентов после гипертонического раствора соли (2=0,29;p=0,59) развился рецидив к исходу 3,5 лет после операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
