Диссертация (1139679), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Техника чрезкапсульного пункционного лечения относительнопроще.Техника выполнения чрескожного пункционного лечения отработана набольшом клиническом материале на базе клиники факультетской хирургии №1ФГАОУВО Первый МГМУим. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет). Методика обеспечивает высокую надежностьсоблюдения принципов апаразитарности и антипаразитарности. Тем не менее,мы считаем, что выполнение пункционных вмешательств невозможно безсочетания с медикаментозным противорецидивным лечением.Опыт проведения пункционного лечения эхинококковых кист печени,позволил нам выделить такие ключевые моменты профилактики воспалительносклеротических изменений в желчных протоках, обусловленных наличиемцистобилиарных свищей, как: а) полная аспирация жидкого содержимого кистыдля избежания снижения эффективности гермицида за счет его разбавлениягидатидной жидкостью; б) введение гермицида в количестве 1/2 отаспирированного объема для исключения гипертензии в полости кисты; в)повторное введение гермицида после полной аспирации предшествующегообъема.Соблюдениеэтихрентгенологическогопринциповконтроляпозволяетнадисключитьпроцедуройдлянеобходимостьверификациицистобилиарных свищей во время чрескожных вмешательств.
Повторноевведение гермицида повышает надежность антипаразитарной обработки,187поскольку при повторном введении делюция гермицида существенно непроисходит, о чем, в частности, свидетельствуют результаты определениясодержания спирта в аспиратах.Интраоперационныхираннихпослеоперационныхосложненийприпроведении чрескожного пункционного лечения эхинококковых кист печени мыне наблюдали. Средний срок послеоперационного стационарного лечения этихбольных составил 3,51,7 дней.Отдаленные результаты чрескожногомалоинвазивноговмешательствапрослежены в сроки 30-87 месяцев после вмешательства. Рецидив заболевания всроки до 3,5 лет после вмешательства был выявлен в двух случаях, причем ни водном из этих случаев химиопрофилактическое лечение Альбендазолом небыла доведена до конца. Рецидивные кисты развились в печени, причем внезоны прежней локализации кисты.Ранняя диагностика рецидива эхинококкоза печени – важнейшая проблема вхирургии эхинококкоза, открывающая возможности применения современныхмалоинвазивных методов лечения.
Полностью исключить рецидив заболеванияневозможно. Основными причинами рецидива являются утечка гидатиднойжидкости с живыми зародышевыми элементами эхинококка при пункции кистыи наличие не удаленных жизнеспособных паразитарных кист и зародышевыхэлементов паразита, внедренных в резидуальную фиброзную капсулу илиперикистозную ткань.Для оценки возможности и эффективности ранней диагностики рецидивабыли изучены результаты диагностики и лечения 709 пациентов послехирургическоголеченияэхинококкозапеченилапаротомнымилапароскопическим доступом.
Отдаленные результаты прослежены в сроки Ме= 34 (14; 70,5) месяцев после операции.188Рецидивы заболевания выявлены у 74 (9,4%) больных. Из них пациентовмужского пола было 27 (36,5%), женского - 47 (63,5%). Средний возрастбольного на момент выполнения первой операции составил 31,1±15,3 лет,медиана - 30 (20; 40) лет.По методике выявления рецидива больные были ретроспективно разделенына две группы: первая группа – пациенты, у которых рецидив былверифицированврезультатеактивногокомплексногообследованиявпослеоперационном периоде (n=142, рецидив выявлен у 13 (9,2%) больных);вторая группа (n=567, рецидив выявлен у 61 (10,8%) пациента) – пациенты,рецидив заболевания у которых был выявлен без регулярного обследования.Различие оказалось не достоверным (2=0,31 р=0,58). В первой группе рецидивбыл выявлен в сроки 9 (7; 24) месяцев после операции, во второй - в сроки 39(18; 85).Объективной характеристикой возможности ранней диагностики рецидиваболезни является динамика вероятности безрецидивного течения (рис.
13). КаквидноизрезультатованализаКаплан-Мейерснижениевероятностибезрецидивного течения в первой группе происходит быстро и стабилизируетсяк концу 4-5 лет после операции. Во второй группе темп снижения вероятностибезрецидивного течения значительно слабее и в конечном итоге запаздываетпримерно на 8-10 лет.Таким образом, рецидивные кисты в основном имели CL-тип и CE1-тип, чтотребует тщательной дифференциальной диагностики с непаразитарнымикистами и остаточными полостями.
Причем, при ранней диагностике рецидивакисты, как правило, имели CL-тип, наиболее сложный в плане верификациипаразитарного характера кисты.Для верификации рецидива заболевания оказалось достаточным применениеультразвуковогоисследованияу59(79,7%)пациентов.Обзорной189рентгенографией легких был верифицирован рецидив в 5 случаях. У остальныхдля верификации диагноза в комплексе с вышеуказанными исследованиямибыли использованы повторные серологические исследования (ИФА) (3пациента), компьютерная томография (2 пациента), магнитно-резонанснаятомография (3 пациента), цитологическое исследование материала, полученногопри чрескожной пункции кисты (1 пациент), интраоперационная ревизия (1пациент).
В том числе для верификации рецидива болезни у 7 пациентовпотребовалось проведение повторных не инвазивных исследований в динамикес интервалом в 3-6 и более месяцев.Анализ показал, что определенные сложности в верификации рецидивавозникают при наличии в печени остаточных полостей, в особенности послепервичномножественногопоражения.Приотсутствииполноценнойинформации о характере предшествующего поражения и объеме выполненноговмешательства ранняя дифференциальная диагностика рутинными методамиисследования у этих пациентов становится невозможной.В нескольких наблюдениях, как было отмечено выше, для верификациирецидивапотребовалосьнаблюдениевдинамикесповторнымиисследованиями.
При этом темпы развития наблюдаемых кист были не высокии укладывались в рамки 0 - 2 мм/месяц. Исходя из этого, считаем, чтооптимальным является регулярность прохождения обследований с интервалом в6 месяцев, чем мы и руководствовались при проведении активного выявлениярецидива у пациентов первой группы. Регулярные исследования с такиминтервалом позволили выявить рецидив заболевания в сроки Ме = 9 (7; 24)месяцев после операции, причем выявленные кисты имели минимальныеразмеры Ме = 4,5 (3; 6) см и соответствовали, как правило, CL-типу по ВОЗ(редко - CE1-типу).190Проанализировав результаты ИФА в различные сроки после операции, былоотмечено,чтопрогностическоезначениеприобретаетлишьдинамикарезультатов ИФА, причем, как минимум в трех последовательно выполненныхисследований с интервалом в 6 месяцев. Наиболее информативным оказалсяхарактер динамики титров ИФА в период 1,5-3 года после операции.
В этисроки характер динамикититров антител к эхинококку существеннокоррелировал с развитием рецидива. Вместе с тем, следует отметить, что всроки до 3 лет у большинства пациентов с рецидивным эхинококкозом кистыуже были выявлены при ультразвуковом исследовании, что делает неактуальным в эти сроки необходимость проведения ИФА.В большинстве случаев при отсутствии активного целенаправленногообследования в динамике рецидивный эхинококкоз явился «случайной»находкой при обследовании пациента в связи с имеющейся клиническойсимптоматикой со стороны других органов или при профилактическомобследовании. У значительной части этих пациентов рецидивные кисты имелидостаточно большие размеры и (или) признаки многолетнего развития паразитав органах, что подтверждает возможность скрытого многолетнего развитиярецидивных эхинококковых кист.Истинно положительные результаты РИФА в титрах 1:200 и выше(чувствительность метода) были лишь у 59 (79,7%) пациентов с рецидивнымэхинококкозом.С учетом высокой, как было показано выше, частоты ложноположительныхрезультатов в первые несколько лет после операции ценность ИФА дляверификации рецидива высока при относительно больших (более 3 лет) срокахнаблюдения после оперативного лечения.При ультразвуковом исследовании выявленные при рецидиве заболеваниякисты имели различную структуру.
Дифференциальная диагностика кист CL-191типа в ближайшие 1-3 года после операции, несмотря на отсутствиепатогномоничных для эхинококка ультразвуковых симптомов, не представлялабольших затруднений в большинстве случаев. На паразитарный характер кистыуказывали отсутствие данной кисты до вмешательства, увеличение кисты вразмерахприповторныхУЗИ.Сложностивозникалиприпервичномножественном эхинококкозе, при котором важно сопоставить информацию,полученную через 1-2 месяца после завершения оперативного вмешательства ипоследующих манипуляций (после удаления всех дренажей).В относительно более поздний период, более 3-5 лет после операции, приотсутствии динамического ультразвукового исследования идентифицироватькисту CL-типа как эхинококковую достаточно сложно.
Принципиальногозначения в верификации диагноза не имела и компьютерная томография. Вподобных случаях у 6 пациентов мы применяли пункцию кисты под контролемУЗИ с последующим цитологическим исследованием аспирата. У 4 пациентов срецидивнымикистамиCL-типанаблюдалосьотслоениекутикулыисущественное повышение титров антител к эхинококку при повторном ИФАпосле курса химиотерапии Альбендазолом. В 2 наблюдениях при выявлениикисты CL-типа в отдаленном послеоперационном периоде мы контролировалидинамику повторными УЗИ каждые 6 месяцев. Устойчивый рост кисты иобнаружение ее удвоенного контура позволяло верифицировать рецидивнуюэхинококковую кисту.Отметим, что ложноположительные результаты верификации рецидивазаболевания при кистах CL и CE1 типов мы наблюдали в 21 случаях.
Зарецидивные кисты были приняты остаточная полость (19 пациентов) инепаразитарные кисты (2 пациента). В этих случаях по ряду ультразвуковыхпризнаков кисты были схожи с паразитарными кистами (рис. 46). Эти пациентыпо ходу исследования были исключены из выборки.192Рецидивы заболевания с кистами CЕ5-типа у пациентов, включенных внастоящее исследование, не наблюдались. Рецидивные кисты CЕ1, СЕ2, СЕ3,СЕ4 типов существенных затруднений для верификации паразитарногохарактеры при УЗИ, КТ, МСКТ и МРТ не создавали.Всегобольныхсрецидивнымэхинококкозомпечениподнашимнаблюдением было 98 человек.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
