Диссертация (1139679), страница 26
Текст из файла (страница 26)
В брюшнойполости при плановых вмешательствах свободная жидкость не определялась, иэлементы паразита обнаружены не были. На состоявшийся прорыв указывалирыхлые (в ранних сроках) или плотные (в поздних сроках) спайки в области181фиброзной капсулы кисты печени, дряблость кисты, наличие разрывов в ней, атакже единичные и множественные кисты внепеченочной локализации вбрюшной полости.В целом, у 12 (44,4%) пациентов, у кого был констатирован прорыв кистыпечени в брюшную полость, впоследствии развился рецидив. Ни в одном изэтих случаев не было проведено противорецидивное лечение Альбендазолом.Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени нами применена с 2005 годау 86 пациентов.
На первом этапе освоения методики показания к операции былистрого ограничены солитарным эхинококкозом 3-5 сегментов печени с кистами5-8 см исключительно CL-типа или CE1-типа. В подобных случаяхлапароскопические манипуляции не затруднены и, как правило, в кистах нетцистобилиарных фистул, осложняющих выполнение этапов вмешательства.
Впоследующем, показания к операции расширялись. В настоящее время,показаниемклапароскопическойэхинококкэктомиисчитаемсочетаниеследующих критериев: а) кисты CL, CE1 и CE3 типов по классификации ВОЗ слокализациейво2-6сегментахпечени;б)частичноеповерхностноерасположение кисты; в) размер кисты не менее 5 см; г) отсутствие в печени кистс затрудненным лапароскопическим доступом (кисты 1, 7 и 8 сегментов,интрапаренхиматозные кисты любого размера) и кист CE2, CE4 и CE5 типов. Внашей клинической практике мы применяли лапароскопическую операцию приналичии в печени до 3 кист.
Однако считаем, что для планированиялапароскопической эхинококкэктомии из печени оптимально наличие не болеедвух кист.Лапароскопическаяэхинококкэктомияизпеченинамисчиталасьпротивопоказанной при: а) беременности и отказе от контрацепции вближайшие месяцы после вмешательства ввиду обязательности проведениялечения Альбендазолом; б) отсутствии информированного согласия пациента на182этот вид вмешательства; в) морбидном ожирении (ИМТ > 40 кг/м2); г)появлении выраженных побочных эффектов Альбендазола при дооперационномего применении, потребовавшее отмены препарата; д) отсутствии видимой (приУЗИ) реакции кисты при предоперационном применении Альбендазола.Всепациенты,которымбылавыполненалапароскопическаяэхинококкэктомия из печени, получали Альбендазол в дозировке 10-13мг/кг/сутки в течение 2 недель до вмешательства и в послеоперационномпериоде в течение 4 недель.Для сравнительной оценки клинической эффективности лапароскопическойэхинококкэктомии из печени его результаты были сопоставлены с результатамиу 159 пациентов, прооперированных за аналогичный период.
В эту группусравнения отбирались пациенты со схожей формой поражения по числу кист, ихразмерам,локализациейрандомизированными,иоднако,фазойразвития.статистическиГруппыдостоверныхнебылиразличийосновным клиническим характеристикам в группах сравненияпомы ненаблюдали.Из 86 случаев лапароскопической эхинококкэктомии из печени, мы имели 4наблюдения, когда потребовался переход на лапаротомию, причем у трехпациентов – в начале освоения методики. Причиной перехода на лапаротомиюбыли неудачные попытки добиться устойчивого гемостаза в ткани печени прирезекции излишков фиброзной капсулы (1 пациент), наличие крупнойцистобилиарной фистулы на дне фиброзной капсулы (2) и локализация второйкисты в неудобном для лапароскопической манипуляции 7 сегменте (1).Длительное желчеистечение из дренажа было у пациента, у которогоинтраоперационно был верифицирован и ушит желчный свищ 8-образнымшвом.
Дренаж в остаточной полости с суточным дебитом желчи до 15-20 мл183пришлосьсохранитьвтечение2месяцевдополногопрекращенияжелчевыделения.Рецидивзаболеванияупациентов,перенесшихлапароскопическуюэхинококкэктомию, был зарегистрирован у одного пациента через 2 года послеоперации. Статистически достоверного различия в частоте рецидивированияпосле лапароскопического и лапаротомного вмешательства в сочетании спротиворецидивной терапией Альбендазолом мы не получили (2=3,6 р=0,167).Профилактика рецидива эхинококкоза печени после хирургического лечения– многоплановая проблема. Одной из важнейших составляющих ее являетсяпротиворецидивная химиотерапия специфическими противоэхинококковымипрепаратами, в частности Альбендазолом. Однако единых подходов к тактикепроведения противорецидивной химиотерапии нет.Эффективность различных схем противорецидивной терапии изучалосьоценкой результатов лечения 709 пациентов, оперированных по поводуэхинококкоза печени.
Рецидив заболевания выявлялся путем активногонаблюдения за пациентами (методика изложена в предыдущих разделах).Взависимостиоттактикипроведенияпрофилактическойпротиворецидивной химиотерапии пациенты были распределены на несколькогрупп.Первая группа – пациенты, которым до хирургического вмешательства втечение 2-4 недель и после операции в течение 1 месяца проводился курстерапии Альбендазолом. Сюда вошли 97 пациентов: 86 пациентов, которымвыполнена плановая лапароскопическая эхинококкэктомия из печени, а также11больных,которымвыполненаэхинококкэктомиятрадиционнымлапаротомным доступом.Вторая группа – пациенты, которым проводили курс терапии Альбендазоломтолько после операции в течение 1 месяца (1 курс противорецидивной терапии).184Группу составили 36 пациентов.
Как правило, это были больные с первичнымсолитарным и не осложненным эхинококкозом. Операция у них несопровождалась осложнениями.Третья группа – пациенты, которым после операции проведены два курсапротиворецидивной терапии. Их было 25 человек. Эта группа преимущественносостояла из пациентов с множественным эхинококкозом печени.Четвертая группа – пациенты, которым проведены три курса терапииАльбендазолом.Группасостоялапреимущественноизпациентов,оперированных по поводу рецидивного эхинококкоза.
Сюда также вошли всепациенты, у кого был верифицирован или подозревался прорыв кисты вбрюшную полость. Всего в эту группу вошли 17 человек.Пятая группа – 534 пациента, которым противорецидивная терапияАльбендазолом не была проведена по разным причинам.Оптимальным периодом для оценки эффективности противорецидивныхмероприятий, позволяющим минимизировать влияние на статистику выбывшихиз-под наблюдения пациентов раньше срока, считаем 3-3,5 года после операции,чем мы и руководствовались в настоящем исследовании.Переносимость Альбендазола при длительном его применении являетсяважным аспектом обсуждаемой проблемы.
Различные побочные эффекты былиотмечены у большинства пациентов. Вместе с тем, все они были не тяжелыми иобратимыми, в связи с чем прерывать курс терапии не потребовалось ни уодного из них. Чаще побочные эффекты отмечены при проведении несколькихкурсов противорецидивной химиотерапии. Так, в 4 группе побочные эффектыотмечены у 16 (69,6%) пациентов, тогда как в 1 и 2 группах – 26 (26,8%)(р=0,0065) и 13 (31,7%) (р=0,042) соответственно.Наиболее важные из побочных эффектов, такие как развитие нейтропении иповышение уровня печеночных трансаминаз, развились у 9 (4,8%) больных, в185связи с чем повторные курсы терапии либо им не проводили, либо выдерживалидлительный межкурсовой интервал терапии. Этим больным назначалисьгепатопротекторы (Эссенциале форте Н, Карсил, Лив-52) и поливитаминныепрепараты в средних дозировках.
Подобная тактика позволяла справиться симеющимися отклонениями в показателях анализов.В сроки до 3-3,5 лет после операции рецидив был выявлен у 44 больных, чтосоставило 59,6% от всех случаев рецидива, зарегистрированных у 709пациентов в различные сроки.ПроведениепротиворецидивнойтерапииАльбендазоломпривелокзначительному улучшению отдаленных результатов. Рецидив заболевания былвыявлен лишь у 2 пациентов, получавших противорецидивные курсы терапии.Частота рецидива после операции при отсутствии противорецидивной терапииоказалась достоверно выше, чем у остальных пациентов: 42 (8,1%) и 2 (1,1%)соответственно (2=10,6; р=0,0012).Единичные случаи рецидива в группах 1-4 свидетельствуют об отсутствииотличия показателя при различных схемах проведения противорецидивнойтерапии (р>0,5).Малоинвазивные вмешательства при эхинококкозе печени были выполненыв69случаях.Чащевсего(37пациентов)выполнялосьчрескожноечреспеченочное пункционное лечение без эвакуации хитина и дренированияостаточной полости.
Чрескожная пункционная эхинококкэктомия завершенадренированием остаточной полости у 18 пациентов. В 14 случаях выполненыоба варианта на разных кистах.Показаниемкчрескожныммалоинвазивнымвмешательствамбылиэхинококковые кисты печени CL и CE1 типов размерами более 3 см и менее 5см. Локализация кисты в печени значения не имела. При любой локализацииподбиралась такая траектория наведения иглы, при котором пункционный канал186до входа иглы в кисту проходил через паренхиму печени толщиной не менее 1см.В 7 случаях при множественном эхинококкозе печени отдельные кистымалых размеров, локализующихся в глубине паренхимы печени, былиподвергнуты нами пункционному лечению из лапаротомного доступа (черезкапсулу печени).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
