Диссертация (1139679), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Приэтих характеристиках кист есть возможность выбора наиболее оптимальнойтактики лечения в каждом конкретном случае (выжидательная тактика,консервативное лечение, чрескожные пункционные методы и т.д.). Рецидивы,выявленные без регулярного обследования, имели большие размеры, азначительная часть из них были CE2-CE5-типов, что значительно сужаетвозможность выбора лечебной тактики.148Таким образом, ранняя диагностика рецидива эхинококкозаклиническиоправданавозможностьювыявлениякист,попеченисвоимхарактеристикам доступных для пункционного и медикаментозного лечения.При рецидиве болезни после хирургического лечения эхинококкоза печени в33,8%случаеввозможноналичиерецидивныхкиствнепеченочнойлокализации, в том числе и в органах грудной полости, что должно быть учтенопри обследовании пациентов.Табл.
14.Сравнительная характеристика пациентов с рецидивным эхинококкозомпосле хирургического лечения эхинококкоза печени.Первая группа Вторая группар(n=13)(n=61)Возраст на момент выявленияМе=36 (30; 40) Ме=30 (18; 39) р=0,23рецидива (лет)M±s= 35,8±14,7 M±s= 30,1±15,4Пол (муж/жен)3/1024/372=0,62р=0,43Длительность периода отМе=9 (7; 24)Ме=39 (18; 85) t=-2,2момента операции доM±s= 17,8±18,0 M±s= 66,9±78,0 р=0,028установления рецидива (мес)Максимальный размер кистыМе=4,5 (3; 6)Ме=8 (5,9; 9)t=-3,6(см)M±s= 4,8±2,1M±s= 7,7±2,8р=0,0007Ультразвуковая характеристика CL-типа и CE1- CE1-CE5-типоврецидивных кисттипа (редко)и CL-типа(редко)При ранней диагностике рецидивные кисты в основном имеют картину CLтипа и (редко) CE1-типа. Наличие остаточных полостей в печени, особенно припервично множественном поражении, усложняет раннюю дифференциальнуюдиагностику рецидивных кист.Результаты ИФА в первые несколько лет после хирургического леченияэхинококкоза печени должны быть интерпретированы с учетом высокойвероятности ложноположительных реакций.
Высокое прогностическое значение149приобретает лишь динамика результатов ИФА, причем, как минимум в трехпоследовательно выполненных исследований с интервалом в 6 месяцев.Наибольшее клиническое значение имеет ИФА позже 2-3 лет послеоперативного лечения эхинококкоза печени для исключения рецидива болезнипри отсутствии кист, визуализируемых лучевыми методами исследования.9.2. Верификация рецидивного эхинококкоза печени.Рецидивный эхинококкоз наблюдался у 74 (10,4%) больных, включенных висследование. Рецидив заболевания у этих пациентов был выявлен как приактивном целенаправленном наблюдении, так и по обращаемости.
К моментуверификации рецидива длительность послеоперационного периода составила8869 месяцев (медиана – 72 (35; 124) месяцев).Клиническиепроявленияубольныхсрецидивнымэхинококкозомотличались разнообразием и неспецифичностью. Однако на возможностьрецидива заболевания не указывал ни один из имеющихся клиническихсимптомов, за исключением наличия пальпируемого округлого подвижногообразования в области послеоперационного рубца (1 пациент), пальпируемойопухоли в брюшной полости (2 пациента), отхаркивания фрагментов хитина прикашле (1 пациент). В остальных случаях проявления, беспокоившие пациентов,могли указывать на различные заболевания органов брюшной полости и(или)легких.В59(79,7%)наблюденияхклиническиепроявлениявовсеотсутствовали, и рецидив заболевания был заподозрен на основании данныхультразвуковогоирентгенологическогоисследований,выполненныхспрофилактической целью.
В 13 (17,6%) случаев рецидив заболевания былвыявлен, как было отмечено выше, в результате активного комплексногодинамического наблюдения на ранней (доклинической) стадии развития.150Как видим, в большинстве случаев (за исключением пациентов, у которыхрецидив был выявлен в результате активного целенаправленного обследованияв динамике) рецидивный эхинококкоз явился «случайной» находкой припроведении обследования пациента в связи с имеющейся клиническойсимптоматикой со стороны других органов или при профилактическомобследовании.
Тем не менее, у значительной части этих пациентов рецидивныекисты имели достаточно большие размеры и(или) признаки многолетнегоразвития паразита в органах, что подтверждает возможность скрытогомноголетнего развития рецидивных эхинококковых кист.Для верификации рецидива нами были применены: иммуноферментныйанализ(всепациенты);ультразвуковоеисследование(всепациенты);рентгенография грудной клетки (7 пациентов) или компьютерная томография(19 пациентов); магнитно-резонансная томография (16 пациентов).Результатыпроведенияиммуноферментногоанализа у больных срецидивным эхинококкозом представлены на диаграмме (рис. 45).2,7%6,8%6,8%13,5%10,8%отр1:1001:2001:4001:80016,2%23,0%1:16001: 320020,3%1:6400Рис.
45. Соотношение результатов РИФА на эхинококкоз у больных срецидивом.Положительные результаты РИФА в титрах 1:200 и выше (истинноположительные результаты) были у 59 (79,7%) пациентов. В то же время, ложно151отрицательные и сомнительные результаты отмечены у 15 (20,3%) пациентов срецидивным эхинококкозом. Чувствительность метода составила 79,7%.Хорошаячувствительностьметодапозволяетиспользоватьегодляверификации рецидива заболевания.
Однако следует учитывать высокую, какбыло показано выше, частоту ложноположительных результатов в первыенесколько лет после операции. Таким образом, ценность ИФА для верификациирецидива высока при относительно больших (более 3 лет) сроках послеоперативного лечения.При ультразвуковом исследовании выявленные при рецидиве заболеваниякисты имели различную структуру.
В соответствии с ультразвуковойклассификацией кист по ВОЗ рецидивные кисты CL-типа были выявлены у 11пациентов (рис. 46). Кисты характеризовались тонким ровным (редко, умереннонеровным) контуром и анэхогенным содержимым. Как правило, это кистыразмерами до 3,5 см (не более 5 см). В содержимом кисты не наблюдаласьэхогенная взвесь и иные включения. Гиперэхогенный контур не выражен.Рис. 46. Мелкая (3,7 см) рецидивная эхинококковая киста печени CL-типа.152Дифференциальная диагностика подобных кист в ближайшие 1-3 года послеоперации,несмотряультразвуковыхнаотсутствиесимптомов,непатогномоничныхпредставляладлябольшихэхинококказатрудненийвбольшинстве случаев.
За паразитарный характер кисты указывали следующиемоменты: отсутствие данной кисты до вмешательства, увеличение кисты вразмерах при повторных УЗИ. Сложности возникали при отсутствиидостоверной информации о характере поражения до вмешательства, характеревыполненноговмешательстваиданныхконтрольногоультразвуковогоисследования в первые 1-2 месяца после вмешательства.Очень важным следует считать информацию, полученную через 1-2 месяцапосле завершения оперативного вмешательства и последующих манипуляций(после удаления всех дренажей) при множественном эхинококкозе печени.Отдельные остаточные полости небольших размеров могут симулироватьрецидивные кисты. Лишь сопоставив протокол УЗИ с протоколом исследованиявближайшиемесяцыпослеоперации,удаетсяидентифицироватьподозрительную кисту как рецидивную.В относительно более поздний период, более 3-5 лет после операции, приотсутствии динамического ультразвукового исследования идентифицироватькисту CL-типа как эхинококковую достаточно сложно.
Принципиальногозначения в верификации диагноза не имела и компьютерная томография. Вподобных случаях у 6 пациентов мы применяли пункцию кисты под контролемУЗИ с последующим цитологическим исследованием аспирата. Наличиезародышевых элементов в аспирате и (или) отслоенной кутикулы от фибрознойкапсулы при УЗИ в момент аспирации жидкости свидетельствовали опаразитарном характере кисты.153У 4 пациентов отслоение кутикулы вызывалось проведением курсахимиотерапии Альбендазолом.
Данная методика для дифференциальнойдиагностики кист CL-типа предложена И.Г.Ахмедовым (2006) [4, 12].Диагностическое значение при этой провокационной пробе имеет не толькоотслоение кутикулы в период проведения химиотерапии (рис. 47), но исущественное повышение титров антител к эхинококку при повторном ИФАпосле химиотерапии.Рис. 47. Рецидивная эхинококковая киста CL-типа после лечебнодиагностической химиотерапии (переход в CE3 типа): отслоение кутикулы.В2наблюденияхпривыявлениикистыCL-типавотдаленномпослеоперационном периоде мы контролировали динамику повторным УЗИкаждые 6 месяцев.
Устойчивый рост кисты и обнаружение ее удвоенногоконтура позволяло верифицировать рецидивную эхинококковую кисту.154Отметим, что ложноположительные результаты верификации рецидивазаболевания при кистах CL и CE1 типов мы наблюдали в 21 случаях. Зарецидивные кисты были приняты остаточная полость (19 пациентов) инепаразитарные кисты (2 пациента). В этих случаях по ряду ультразвуковыхпризнаков кисты были схожи с паразитарными кистами (рис.
48). Эти пациентыпо ходу исследования были исключены из выборки.Рис. 48. Остаточная полость небольших размеров в печени в отдаленномпериоде после операции.В 41 случае при рецидиве заболевания выявленные кисты имелиультразвуковую картину CЕ1-типа (рис. 49). Верификация паразитарногохарактера кисты основывалась на выявлении удвоения контура кисты и наличияэхогенной мелкодисперсной взвеси, быстро выпадающей в осадок. Ложноположительных результатов при кистах подобного типа мы не наблюдали.155Рис. 49. Рецидивная эхинококковая киста CE1-типа.В 12 случаях рецидивные кисты имели ультразвуковую картину CЕ2-типа.Верификация паразитарного характера кисты основывалась на выявлении кистысотовоговидасмножествоманэхогенныхтонкостенныхжидкостныхвключений с различного размера эхоплотной структурой.
Подобные кистысвидетельствуют о длительном (многолетнем) паразитировании кисты. Принебольших размерах кист сотовый вид может быть не явным, с единичнымиячейками в кисте (рис. 50).ВыявлениекистCЕ2-типав ближайшие3-5летпосле операциисвидетельствуют о недостаточно тщательном до- и (или) интраоперационномобследовании пациента (в настоящее исследование подобные больные невключены). У всех пациентов, у которых были выявлены рецидивные кистыCЕ2-типа, длительность послеоперационного наблюдения составила более 10лет.
Ложно положительных результатов при кистах CЕ2-типа мы не наблюдали.156Рис. 50. Рецидивная эхинококковая киста CE2-типа.Рецидивы заболевания с кистами CЕ5-типа у пациентов, включенных внастоящее исследование, не наблюдалось.У 8 пациентов рецидивные кисты имели ультразвуковую картину CЕ4-типа(рис. 51). Верификация паразитарного характера кисты основывалась навыявлении кисты с эхоплотным содержимым с единичными анэхогеннымижидкостными включениями различного размера. Подобные кисты, как и кистыCЕ2-типа, свидетельствуют о многолетнем паразитировании кисты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
