Диссертация (1139679), страница 17
Текст из файла (страница 17)
По данным некоторых авторов, раннее проведениеэндоскопической папиллосфинктеротомии позволяет ускорить заживлениецистобилиарного свища [341]. Однако в наших наблюдениях необходимости вэндоскопических манипуляциях на большом дуоденальном соске не было.Каквидноизэхинококкэктомииданныхизтаблицыпеченине2,результатыуступаютлапароскопическойрезультатамлапаротомных117вмешательств.
Такие показатели, как длительность операции и длительностьстационарного лечения, при лапароскопической эхинококкэктомии короче, чемпри лапаротомном вмешательстве.По данным литературы при лапароскопической эхинококкэктомии случалисьединичные случаи смерти пациентов в результате анафилактической реакции. Внашей практике летальных исходов не наблюдалось.Рецидивзаболеванияупациентов,перенесшихлапароскопическуюэхинококкэктомию, был зарегистрирован у одного пациента через 2 года послеоперации. При ретроспективном просмотре видеозаписи хода операции явныхпризнаков подтекания гидатидной жидкости во время пункции и ее аспирациимы не наблюдали. Для исключения подтекания жидкости при инфузиисколецидного раствора и его реаспирации мы вводили в кисту сколецидныйраствор в объеме не более третей части аспирированного объема.1181,05вероятность отсутствия рецидива1,000,950,900,850,800,750,700,650102030405060708090100110Группа 1Группа 2Группа 3мес яцев пос е операцииРис.37.АнализКаплан-Мейерабезрецидивноготеченияпослеэхинококкэктомии из печени: группа 1 – лапароскопический вариант; группа 2 –лапаротомный вариант в сочетании с противорецидивной терапиейАльбендазолом; группа 3 – лапаротомный вариант.Статистически достоверного различия в частоте рецидивирования мы неполучили (р=0,23).
Относительно большее число рецидивов заболевания прилапаротомных вмешательствах, на наш взгляд, может быть связано сотсутствием противорецидивной терапии Альбендазолом у значительного числапациентов.Так,противорецидивнаятерапияАльбендазоломпослелапаротомных вмешательств была проведена лишь у 24 (15,1%) из 159пациентов, причем ни у одного из них рецидив не был зарегистрирован.Сравнительная оценка вероятности развития рецидива эхинококкоза в119различныесроки(анализКаплан-Мейера)послелапароскопическихилапаротомных вмешательств при условии проведения противорецидивноголечения Альбендазолом не выявила различия показателя (рис. 37) (2=3,6р=0,167).Таким образом, лапароскопическая эхинококкэктомия из печени присоблюдении показаний к ее проведению, не уступает по качеству ближайших иотдаленныхрезультатовтрадиционномулапаротомномувмешательству.Показания к лапароскопической эхинококкэктомии должны быть ограничены сучетом технических возможностей клиники и опыта хирурга.
Оптимальнымпоказанием является сочетание следующих критериев: а) кисты CL, CE1 и CE3типов по классификации ВОЗ с локализацией во 2-6 сегментах печени; б)частичное поверхностное расположение кисты; в) размер кисты не менее 5 см;г) количество кист не более 2; д) отсутствие в печени кист с затрудненнымлапароскопическим доступом (кисты 1, 7 и 8 сегментов, интрапаренхиматозныекисты любого размера) и кист CE2, CE4 и CE5 типов.Частота рецидива при лапароскопической эхинококкэктомии не превышаетпоказатель частоты рецидива при лапаротомном вмешательстве. Болеекороткийпериод стационарного лечения, а также традиционные длялапароскопической хирургии преимущества ранней реабилитации и хорошийкосметический эффект делает лапароскопический вариант эхинококкэктомии изпечени операций выбора.120Глава 7.ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙХИМИОТЕРАПИИ ЦИСТНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ.Профилактика рецидива эхинококкоза после хирургического лечения –многоплановая проблема.
Одной из важнейших составляющих ее являетсяпротиворецидивная химиотерапия специфическими противоэхинококковымипрепаратами.Анализ литературы по проблеме показывает, что необходимость проведенияпротиворецидивной химиотерапии при хирургических, а в большей степени прималоинвазивных вмешательствах не подвергается сомнению [211].Вместе с тем, единых подходов к тактике проведения противорецидивнойхимиотерапии нет. Так, Bildik N с соавт. (2007) пришли к выводу, чтопротиворецидивная терапия должна проводиться в течение 3 месяцев дооперации, и, при обнаружении живых протосколексов во время операции,лечение должно быть продолжено в течение 1 месяца и после операции [169].Arif SH с соавт.
(2008) провели сравнительный анализ развития рецидива приразличных схемах противорецидивной терапии и пришли к выводу, что пред- ипослеоперационная терапия Альбендазолом в целом приводит к снижениючастоты рецидива [162]. Достоверного различия эффективности различных схемавторы не отметили.Rajesh R с соавт. (2013) ссылаясь на рекомендации ВОЗ, проводятпротиворецидивнуютерапиюАльбендазоломвтечение4сутокдовмешательства и продолжают месяц после него [278]. Другие авторы считают,что противорецидивную терапию Альбендазолом достаточно проводить послеинвазивных манипуляций с паразитарной кистой [17, 215, 270].121В настоящем разделе работы представлены результаты сравнительнойоценки эффективности различных схем проведения противорецидивнойтерапии Альбендазолом в клинических условиях.Эффективностьпротиворецидивнойтерапииизучаласьпроведениемобследования 709 пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза печени.Все пациенты для обследования в отдаленном послеоперационном периодеприглашались в клинику.
Наряду с клиническими методами обследования длявыявления рецидивов применялись УЗИ и реакция иммуноферментного анализана определение титров антител к цистному эхинококку (РИФА). Периодичностьобследования составляла у большинства обследованных 1 раз в 6 месяцев. Принеобходимости повторные исследования проводили и с интервалом в 3 месяца.Редко для идентификации рецидивной эхинококковой кисты прибегали кпроведению МРТ или МСКТ.Взависимостиоттактикипроведенияпрофилактическойпротиворецидивной химиотерапии пациенты были распределены на несколькогрупп.Первая группа – пациенты, которым до хирургического вмешательства втечение 2-4 недель до и после операции в течение 1 месяца проводился курстерапии Альбендазолом.Вторая группа – пациенты, которым проводили курс терапии Альбендазоломтолько после операции в течение 1 месяца (1 курс противорецидивной терапии).Третья группа – пациенты, которым после операции проведены два курсапротиворецидивной терапии Альбендазолом.Четвертая группа – пациенты, которым проведены три курса терапииАльбендазолом.122В первую группу вошли 97 пациентов: 86 пациентов, которым выполненаплановая лапароскопическая эхинококкэктомия из печени, а также 11 больных,которым выполнена эхинококкэктомия традиционным лапаротомным доступом.Во вторую группу вошли 41 пациент.
Как правило, это были больные спервичным солитарным и не осложненным эхинококкозом печени. Операция уних не сопровождалась осложнениями.В третью группу вошли 28 человек. Эта группа преимущественно состоялаиз пациентов с множественным эхинококкозом печени.Четвертая группа состояла преимущественно из пациентов, оперированныхпо поводу рецидивного эхинококкоза. Сюда также вошли все пациенты, укоторых был верифицирован или подозревался прорыв кисты в брюшнуюполость. Всего в эту группу вошли 23 человека.Пятая группа -520 пациентов, которым противорецидивную терапиюАльбендазолом не делали по разным причинам.После оперативного лечения пациентам предписывалось являться на осмотри инструментальные исследования каждые 6 месяцев.
Как правило, пациенты,оперированные по поводу рецидивного эхинококкоза, регулярно приходили наобследование, и связь с ними поддерживалась в течение 5-7 лет и более.Пациенты, оперированные по поводу первичного эхинококкоза, только впервые 1-2 года с большой ответственностью относились к контрольнымобследованиям.
Как правило, по истечению 3-4 лет при отсутствии осложненийи подозрения на рецидив заболевания, пациенты теряли интерес к дальнейшимконтрольным исследованиям и выбывали из-под наблюдения.Рецидивом заболевания мы, как и другие авторы, считаем не только развитиеэхинококковых кист в остаточной полости и вблизи них, но и появление новыхкист в любых органах и тканях. Известно, что развившиеся рецидивные кистымогут десятки лет остаться незамеченными и выявиться при профилактических123обследованиях.
Вместе с тем, установлено, что при условии регулярногоцеленаправленного обследования пациентов наибольшее число рецидивоввыявляется в первые 3-3,5 года после операции [12]. В более поздние срокирецидив развивается реже (не следует путать сроки развития рецидива сосроками диагностирования (выявления) рецидива).В связи с этим оптимальным периодом для оценки эффективностипротиворецидивных мероприятий, позволяющим минимизировать влияние настатистику выбывших из-под наблюдения раньше срока, считаем 3-3,5 годапосле операции, чем мы и руководствовались в настоящем исследовании.Переносимость Альбендазола при длительном его применении являетсяважным аспектом обсуждаемой проблемы.
Для ее оценки каждые 10 днейтерапии Альбендазолом проводили развернутый общий анализ крови, а в концекаждого курса лечения – биохимические исследования с акцентом внимания науровень трансаминаз в крови. Различные побочные эффекты были отмечены убольшинства пациентов (табл. 9). Вместе с тем, все они были не тяжелыми иобратимыми, в связи с чем прерывать курс терапии не потребовалось ни уодного из них. Чаще побочные эффекты отмечены при проведении несколькихкурсов противорецидивной химиотерапии. Так, в 4 группе побочные эффектыотмечены у 16 (69,6%) пациентов, тогда как в 1 и 2 группах – 26(26,8%)(р=0,0065) и 13 (31,7%) (р=0,042) соответственно.Наиболее важные из побочных эффектов, такие как развитие нейтропении иповышение уровня печеночных трансаминаз, развились у 9 (4,8%) больных, всвязи с чем повторные курсы терапии либо им не проводили, либо выдерживалидлительный межкурсовой интервал терапии.
Этим больным назначалисьгепатопротекторы (Эссенциале форте Н, Карсил, Лив-52) и поливитаминныепрепараты в средних дозировках. Подобная тактика позволяла справиться симеющимися отклонениями в показателях анализов.124Табл. 9.Характер и частота побочных эффектов при проведении противорецидивнойтерапии Альбендазолом (n=189).Побочный эффектГруппы1 (n=97) 2 (n=41) 3 (n=28) 4 (n=23)Повышение уровня АлТ и АсТ3212Боль в животе231Тошнота, рвота1411Субфебрильная температура211Аллергические реакции21Нейтропения1Повышения уровня билирубина314кровиДиспепсические проявления22111413Побочный эффект не наблюдался7128107В сроки до 3-3,5 лет после операции рецидив был выявлен у 44 больных, чтосоставило 59,6% от всех случаев рецидива, выявленного у 709 оперированныхпациентов в различные сроки. Соотношение числа рецидивов в группахсравнения представлено в табл. 10.Табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
