Диссертация (1139679), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Эти больные были оперированыпланово.Хирургическая техника при плановых оперативных вмешательствах убольных эхинококкозом, осложненным состоявшимся прорывом кисты печени вбрюшную полость, принципиальных особенностей не имела. В брюшнойполости у них при плановых вмешательствах свободная жидкость неопределялась и элементы паразита обнаружены не были. Наблюдались лишь98единичные межорганные спайки.
На состоявшийся прорыв указывали рыхлые(в ранние сроки) или плотные (в поздние сроки) спайки в области фибрознойкапсулы кисты печени, дряблость кисты, наличие трещин в ней, а такжеединичные и множественные кисты внепеченочной локализации в брюшнойполости.У 12 (44,4%) пациентов из тех, у кого был констатирован прорыв кистыпечени в брюшную полость, впоследствии развился рецидив, причем у 5 из нихрецидив был выявлен в первые 3,5 лет после операции.Лапароскопическаяэхинококковыхкист,эхинококкэктомияхотяииприобретаютчрескожноепопулярностьдренированиевпоследнеедесятилетие, тем не менее, в случаях порыва кист в брюшную полость непрактикуются [254].Мыимеем3случаяуспешногопроведениялапароскопическойэхинококкэктомии из печени с санацией брюшной полости у больных сэхинококкозом печени в остром (12-36 часов) периоде после прорыва кисты вбрюшную полость.
Срок послеоперационного наблюдения за пациентамисоставил 5-17 месяцев. Рецидивы заболевания не выявлены.Приведем выписку одного из пациентов.Больной П., 39 лет, госпитализирован в отделение видеоэндоскопическойхирургии ГКП на ПХВ «Мангистауская областная больница» (г. Актау,Казахстан) с подозрением на острый живот. При поступлении жаловался наболи в правом подреберье. За несколько часов до поступления был сильныйкашель (во время приема пищи больной поперхнулся), в момент которогопоявились резкие боли в правом подреберье.
Через 10-15 минут боли в правомподреберьезначительностихлиипостепенносместилисьвправуюподвздошную область. Больной отмечает, что небольшая припухлость вправом подреберье, отмечаемая им ранее, в настоящее время исчезла. Ранее у99больного был диагностирован эхинококкоз печени в 5-7 сегментах печени СЕ1типа по ВОЗ размерами 6х8 см (рис. 25), по поводу чего он готовился наплановую операцию.Рис.
25. Больной П., 39 лет. Эхинококковая киста в проекции 6-7 сегментовпечени.Припоступлениивстационаробщеесостояниебольногоудовлетворительное, небольшая тахикардия (ЧСС до 85 уд. в мин), гипотониинет, дыхание не страдает, аллергических кожных проявлений нет. Живот невздут,несколькоболезненныйприпальпациивправойполовине,преимущественно в правом подреберье и в правой подвздошной области.Перитонеальных симптомов нет. Там же отмечается небольшое напряжениемышц передней брюшной стенки.Выполнено УЗИ брюшной полости, при котором в проекции 5-7 сегментовпечени визуализируется эхинококковая киста овальной формы с отслоившейся100кутикулой (СЕ3 типа по ВОЗ) размерами 5,5х7,0 см и анэхогеннымжидкостным компонентом (рис.
26). В малом тазу свободная анэхогеннаяжидкость в небольшом количестве.Рис. 26. Больной П., 39 лет. Эхинококковая киста в проекции 6-7 сегментовпечени.Для уточнения тактики лечения решено провести лапароскопию.Протокол операции. Пневмоперитонеум 10 мм рт. ст. Порт длявидеолапароскопа (порт №1) установлен в нижней точке Калька. При осмотребрюшной полости обнаружено: единичные сформировавшиеся спайки большогосальника с дном желчного пузыря. Рыхлые и плотные спайки с диафрагмойкупола кисты на передней поверхности 5-7 сегментов печени (рис.
27). Кистабагрового цвета, размерами 6х8 см. При инструментальной пальпации кистане напряжена. В малом тазу серозный выпот объемом не более 100 мл.При рассечении спаек в области 7 сегмента выявлен линейный разрыв вперикистозной ткани печени длиной 4 см и шириной 0,25 см, в котором101просматривается белесовато-серая кутикула эхинококковой кисты. В областиразрываперикистознойтканинебольшиефибриновыеслизеподобныеналожения и рыхлые спайки с диафрагмой.Рис. 27.
Больной П., 39 лет. Лапароскопия: киста 5-7 сегментов печени присостоявшемся прорыве в брюшную полость. Рыхлые спайки с диафрагмой испавшаяся киста.Интраоперационная находка расценена как прорыв эхинококковой кистыпечени в брюшную полость с неполным опорожнением кисты за счетприкрытия дефекта фиброзной капсулы кутикулярной оболочкой. Учитываяудобную локализацию кисты и достаточно высокую локализацию зоныперфорации, а также отсутствие данных за прогрессирование перитонита,решено выполнить эхинококкэктомию из печени и санацию брюшной полостилапароскопическим доступом.102Установлены дополнительные порты: порт №2 для 10 мм троакара на 1 смправее и ниже точки Кера, порты №3 по средней линии чуть нижемечевидного отростка и порт №4 под правой реберной дугой для 5 ммтроакаров.Кместупрорывакистыподведенатурунда,смоченнаягипертоническим раствором. Туда же установлен наконечник аспиратора.Пункционная лапароскопическая игла, подсоединенная к аспиратору, проведеначерез порт №2.
Для пункции выбрана точка на 3 см выше места прорыва имаксимально близкая к порту №2. Киста пунктирована при постоянномконтроле за подтеканием жидкости из места прорыва. По мере опорожнениякисты края фиброзной капсулы в месте прорыва захвачены зажимами, чтообеспечило контроль за содержимым кисты и последующую ревизиюостаточной полости через место прорыва кисты. Дальнейшие этапыпроведениялапароскопическойтрадиционных.Стенкиэхинококкэктомиифибрознойполостинеотличалисьобработаныоттампонами,смоченными 80% раствором глицерина и 70% этиловым спиртом.После проведения всех этапов обработки эхинококковой кисты проведенопромывание брюшной полости большим количеством (до 2 литров) растворафурацилина.
Антипаразитарный раствор для промывания брюшной полости неиспользовался.Послеоперационный период протекал гладко. При контрольном УЗИ впроекции 5 сегмента печени лоцировалась остаточная полость до 3,2х3,5 см.Дренажи из брюшной полости удалены на третьи сутки после операции,дренаж из остаточной полости - перед выпиской из стационара на восьмыесутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на девятые суткипосле операции.
Противорецидивное лечение Альбендазолом в дозе 13мг/кг/сутки назначено на четвертые сутки после операции. Запланированы и103проведены 3 курса терапии длительностью по 1 месяцу с межкурсовыминтервалом в 1 неделю.Контрольный осмотр провели через 1, 2 и 3 месяца (по завершении каждогокурса противорецидивного лечения). Лечение пациент перенес хорошо.Дальнейшее наблюдение осуществлялось каждые 6 месяцев с проведением УЗИбрюшной полости. Через 17 месяцев после прорыва кисты печени контрольныеУЗИ не выявили у пациента данных за рецидив заболевания.
Последниерезультаты ИФА на эхинококкоз положительные в титре 1:200.Наблюдение за пациентом продолжается.Таким образом, хирургическая тактика у больных эхинококкозом печени,осложненным прорывом в брюшную полость, при остром развитии осложнениязависит от степени развития перитонита. Развитие гнойного перитонита припрорыве кисты в брюшную полость наблюдается в единичных случаях.
Приотсутствииострогогнойногоперитонитахирургическаятактикаприэхинококкозе печени, осложненном прорывом в брюшную полость, не имеетпринципиальных особенностей.Какправило,прорывэхинококковойкистывбрюшнуюполостьконстатируется ретроспективно. Эффективная антипаразитарная обработкасвободной брюшной полости при остром прорыве эхинококковой кистыостается не решенной проблемой в силу отсутствия средств с достаточнойантипаразитарной активностью при незначительном токсическом и местномповреждающем воздействии на брюшину.Приведенныеклиническиепримерыдемонстрируюттехническуювозможность лапароскопической эхинококкэктомии печени при состоявшемсяпрорыве в брюшную полость.104Глава 6.РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЭХИНОКОККЭКТОМИИИЗ ПЕЧЕНИ.Длялеченияэхинококкозапеченипредложеныразличныеметоды:медикаментозное лечение Альбендазолом, чрескожные пункционные методы иразличные методы хирургического вмешательства от радикальной резекциипечени с кистой до простой эхинококкэктомии с ликвидацией остаточнойполости.
Ввиду большого распространения заболевания в развивающихсястранах, где часто ограничены хирургические ресурсы, ВОЗ рекомендуетчрескожные методы вмешательства в сочетании с медикаментозным лечениемкак альтернативу традиционным хирургическим вмешательствам [265].Особое положение в ряду методов лечения занимает лапароскопическаяэхинококкэктомиямалоинвазивныхизпечени,вмешательствсочетающаяивозможностьвсебепреимуществапримененияразличнойоперативной техники от резекции органа до ушивания остаточных полостей[321]. Однако методика не лишена недостатков и не решенных проблем [341].Одним из главных препятствий к широкому внедрению лапароскопическойтехники в хирургию эхинококкоза печени является опасность разливагидатидной жидкости при эвакуации содержимого кисты с развитием рецидиваи (или) анафилактической реакции [321].
Между тем, патогенез рецидивасложен [12] и ведущая роль в нем лапароскопической эхинококкэктомии какметода, по мнению некоторых авторов, может быть преувеличена [165].Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени нами выполнена с 2005 годау 86 пациентов. На первом этапе освоения методики показания к операции былистрого ограничены солитарным эхинококком 3-5 сегментов печени с кистами 58смисключительноCL-типаилиCE1-типа.Вподобныхслучаяхлапароскопические манипуляции не затруднены и, как правило, в кистах нет105цистобилиарных фистул, осложняющих выполнение этапов вмешательства.
Впоследующем, показания к операции постепенно расширялись. В настоящеевремя, показанием к лапароскопической эхинококкэктомии считаем сочетаниеследующих критериев: а) кисты CL, CE1 и CE3 типов по классификации ВОЗ слокализациейво2-6сегментахпечени;б)частичноеповерхностноерасположение кисты; в) размер кисты не менее 5 см; г) отсутствие в печени кистс затрудненным лапароскопическим доступом (кисты 1, 7 и 8 сегментов,интрапаренхиматозные кисты любого размера) и кист CE2, CE4 и CE5 типов. Внашей клинической практике мы применяли лапароскопическую операцию приналичии до 3 кист печени.
Однако считаем, что для планированиялапароскопической эхинококкэктомии печени оптимально наличие не болеедвух кист.Лапароскопическаяэхинококкэктомияизпеченинамисчиталасьпротивопоказанной при: а) беременности и отказе от контрацепции вближайшие месяцы после вмешательства ввиду обязательности проведениялечения Альбендазолом; б) отсутствии информированного согласия пациента наэтот вид вмешательства; в) морбидном ожирении (ИМТ > 40 кг/м2); г)появлении выраженных побочных эффектов Альбендазола при дооперационномего применении, потребовавшее отмены препарата; д) отсутствии видимой (приУЗИ) реакции кисты при предоперационном применении Альбендазола.Всепациенты,которымбылавыполненалапароскопическаяэхинококкэктомия из печени, получали Альбендазол в дозировке 10-13мг/кг/сутки в течение 2 недель до вмешательства и в послеоперационномпериоде в течение 4 недель.Диагноз заболевания был основан на данных ультразвукового исследования,и, реже, данных компьютерной или магнитно резонансной томографии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
