Диссертация (1139679), страница 11
Текст из файла (страница 11)
По степени «ориентированности» на безрецидивный результатоперативные вмешательства делятся на закрытые и открытые (Вафин А.З.(2000) [30]). Закрытые оперативные вмешательства предполагают удалениеэхинококковой кисты вместе с фиброзной капсулой единым блоком, невскрывая и не пунктируя ее. Как правило, это резекция печени иливылущивание кисты. Частота подобных операций в общей статистике не велика.Среди наших больных подобные операции выполнены у 16 (2,6%) человек, укоторых все имеющиеся кисты удалены подобным образом, а у 4 (0,6%)пациентов лишь часть кист печени при множественном эхинококкозе удаленазакрытым способом.Открытыеоперациипредполагаютобеззараживаниеипоследующееудаление паразитарных элементов из фиброзной полости, после чегоосуществляетсялиболиквидацияостаточнойполости,либоудалениефиброзной капсулы.
На этапах обеззараживания и удаления паразитарныхэлементов они могут обсеменить органы брюшной полости с последующимразвитиемрецидива.Крометого,источникомрецидивамогутбытьзародышевые элементы, внедренные в фиброзную капсулу. Поэтому подобныеоперации считаются менее радикальными с точки зрения арецидивности.Открытые оперативные вмешательства выполнены нами у 603 (96,8%)больных.Вероятностьбезрецидивноготечениявотдаленномпослеоперационном периоде в зависимости от варианта операции представленана рис. 8. Результаты оказались сравнимыми и не продемонстрировалистатистически значимого различия (Критерий Гехана=0,06; p=0,95).671,01кумулятивная вероятность безрецидивного течения1,000,990,980,970,960,950,940,930,920,9105101520253035404550открытаязакрытаяДлительнос ть периода пос ле операции (мес )Рис.
8. Динамика вероятности безрецидивного течения уэхинококкозом печени при различных вариантах эхинококкэктомии.больныхК исходу 3,5 лет после оперативного вмешательства частота рецидивасоставила 41 (7,8%) из 529 пациентов: при закрытой эхинококкэктомии рецидивнаблюдался у 1 (6,3%) из 16 пациентов (ДИ95%= 0%: 18,1%), при открытой – 39(7,6%) из 511 больных.Сравнение частоты рецидива при открытых и закрытых операциях непродемонстрировалостатистическойдостоверностиразличияпоказателя(2Yates=0,07; df=2; p=0,78), очевидно, в силу небольшого числа наблюдений вгруппе с закрытыми методами операции.68Ликвидацию остаточной полости после удаления паразитарных элементов иобработки стенок фиброзной полости производили различными методами.Инвагинация мобильных частей фиброзной капсулы внутрь полости былаиспользована в 266 случаях.
Часто при отсутствии уверенности в полнойликвидации полости в нее устанавливали дренаж на несколько суток.Реже, как правило, при краевом расположении кисты в 3 - 5 сегментахпечени производили капитонаж. Таким образом, ликвидирована остаточнаяполость у 94 пациентов.Оментопластика как метод ликвидации остаточной полости использовалсянами у 28 пациентов. Данная методика, на наш взгляд, наиболее физиологичнаи эффективна при отсутствии повреждений сальника и локализации кисты впередних (3-6) сегментах печени.
Для ее выполнения требуется хорошовыраженный сальник с возможностью его мобилизации без нарушениякровоснабжения, а также широкий доступ к полости кисты. Последнееобеспечивали иссечением свободных (истонченных) лоскутов фибрознойкапсулы кисты. Сальник фиксировали ко дну полости несколькими узловымишвами. В 11 случаях в полости кисты больших размеров оставляли дренаж нанесколько суток.Наиболее проблематичной оказалась ликвидация остаточной полости прилокализации кисты в 7, 8 и 1 сегментах печени, при “центральной”внутрипеченочной локализации относительно больших кист, а также прилокализации кист вблизи ворот печени.
При подобных локализациях высокавероятность повреждения крупных внутрипеченочных трубчатых структур(“центральные” кисты и кисты в области ворот печени), затруднено сближениестенок полости (кисты 7 и 8 сегментов), затруднены манипуляции внутриполости кисты и подведение достаточно большого лоскута сальника напитающей ножке. В подобных случаях мы, как правило, прибегали к69завершению операции дренированием остаточной полости. Подобным образомзавершена операция у 120 больных.Еще один вариант решения проблемы остаточной полости – аплатизация,когда выступающие над паренхимой печени лоскуты мобильной фибрознойкапсулы иссекают, производят гемо- и желчестаз.
Такой вариант удобен иобоснован, когда остающаяся полость не глубокая и широко открыта. Подобнаяметодика была применена у 18 пациентов.Использование той или иной методики ликвидации остаточной полостизависит от ее характеристики: локализации, формы, размеров, наличия крупныхтрубчатых структур в непосредственной близости к фиброзной капсуле,наличия и калибра цистобилиарного свища, степени кальцификации и др. Какправило, возможность использования конкретной методики устанавливаетсяинтраоперационно. Нередко невозможно применить ни одну из методик вчистом виде. В подобных случаях использовали сочетание различных методик,по принципу «как получится». Подобным образом поступали в 81 случае.Ликвидация остаточной полости патогенетически никак не связана сразвитием рецидива эхинококкоза, поскольку ее делают после обеззараживанияи удаления паразитарных элементов, а также после антипаразитарной обработкистенок полости.
Это подтверждается и нашими данными.Вероятность безрецидивного течения при различных вариантах ликвидацииостаточной полости статистически достоверно не отличалась (2=3,1; p=0,68)(рис. 9).70Кумулятивная вероятность безрицидивного течения1,000,980,960,940,920,900,880,860,840,820,800,7805101520253035404550ИнвагинацияСочетаниеДренированиеКапитонажАплатизацияОментоплас тикаДлительнос ть периода пос ле операции (мес )Рис. 9. Динамика вероятности безрецидивного течения у больныхэхинококкозом печени при различных вариантах ликвидации остаточнойполости.К исходу 3,5 лет после операции рецидивы выявлены у 39 пациентов (табл.3), рецидива не было у 472 пациентов. Таким образом, рецидив к исходу 3,5года после операции составил 7,6%.При оценке статистической достоверности различия между частотойрецидивирования при перечисленных вариантах ликвидации остаточнойполости, ни в одном случае результат не был достоверным (р>0,05).71Табл.
3.Частота рецидива при различных вариантах ликвидации остаточнойполости при открытых методах операции к исходу 3,5 лет после вмешательства(n=511).Метод ликвидации полостиК исходу 3,5 лет после операцииНетРецидиваЧастотарецидиварецидиваАплатизация13318,8%Дренирование8966,3%Инвагинация207188,0%Капитонаж7856,0%Оментопластика2128,7%Сочетание6457,2%Всего472397,6%Эхинококковая киста печени, как известно, представляет собой полость,ограниченная фиброзной капсулой и заполненная паразитарными элементами.Характер паразитарных элементов в фиброзной полости может бытьразличным. Установлено, что характер содержимого фиброзной полостиотражает состояние жизнедеятельности паразита (личиночной формы паразита).У эхинококка во второй фазе развития хитиновая оболочка становитсяпроницаемой для зародышевых элементов или же вовсе разрушается.
Очевидно,что контакт зародышевых элементов с фиброзной капсулой являетсяпостоянным, а возможность внедрения их в ткани печени – реальной [10].Характер содержимого эхинококковой кисты влияет также на особенноститехники проведения противорецидивных мероприятий. Так, предварительнаяпункция, аспирация, инфузия антипаразитарного раствора и его реаспирация,позволяющая провести обеззараживание содержимого кисты перед егоэвакуацией, применима лишь в первой фазе развития кисты (CL тип и CE1-типкисты по ВОЗ). В остальных случаях, в связи с гетерогенностью содержимогоподобнаятехника,какправило,неэффективна.Поэтомуэвакуация72паразитарныхэлементовосуществляетсябезпредварительногообеззараживания. В связи с этим, возможность влияния характера содержимогопаразита на результат вмешательства обоснована.
Реализация этой возможностина практике изучена нами у пациентов с солитарным эхинококкозом.Кисты в первой фазе наблюдались у 360 пациентов из 517 с солитарнымэхинококкозом,которымвыполненылапаротомныевмешательства.Уостальных 157 пациентов кисты печени находились во второй фазе развития.Вероятностьрецидивазаболеваниявзависимостиотфазыразвитияэхинококковой кисты представлена на рис. 10.1,01Кумулятивная вероятность безрецидивного течения1,000,990,980,970,960,950,940,930,920,91051015202530354045перваявторая50Длительнос ть периода пос ле операции (мес )Рис.
10. Динамика вероятности безрецидивного теченияэхинококкозом печени при различных фазах развития паразита.убольных73Достоверности различия в динамике вероятности безрецидивного теченияпри первой и второй фазах развития не отмечено (Критерий Гехана = 1,33;p=0,18). К исходу 3,5 лет после операции рецидив заболевания выявлен у 31(7,0%) из 446 пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
