Диссертация (1139679), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Частота рецидивов поразным данным колеблется в пределах 2% - 25% [159].Основными осложнениями хирургического лечения эхинококкоза печениявляются кровотечение, холангит, сепсис и образование желчных свищей.Периоперационная летальность варьирует от 0,5 % до 4% [162], причем внезависимости от формы поражения [187, 254]. В отдельных публикациях уровеньлетальности, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, доходит до 23,530%, а уровень разнообразных осложнений оперативного лечения – до 12-63%[17; 254].В настоящее время оперативное вмешательство принято комбинировать смедикаментозной противорецидивной терапией [162]. Для этого, как правило,используется Альбендазол, хотя может быть использован и Мебендазол [93].Авторы ряда публикаций отмечают их важную роль в предоперационной33«стерилизации» кисты и профилактике развития рецидивных кист при утечкегидатидной жидкости [176, 223, 337].
Схемы проведения медикаментознойпротиворецидивной терапии различны, что связано с отсутствием убедительныхданных об эффективности каждого из них.Хирургическоелечениерецидивногоэхинококкозапотехникевмешательства, как свидетельствуют публикации, не имеет принципиальныхотличий от операции при первичном эхинококкозе [84, 92]. Тактика лечениярецидивного эхинококкоза аналогична тактике при первичном: в первуюочередь оперируют осложненные кисты и кисты легочной локализации [103,116, 133]. Вместе с тем, установлено, что при рецидивном эхинококкозе рискразвития повторного рецидива после повторных вмешательств в несколько развыше[12],чтотребуетособотщательногособлюденияпринциповапаразитарности и антипаразитарности, а также проведения противорецидивнойтерапии [139].
Кроме того, вмешательство при рецидивном эхинококкозеотличается дополнительными техническими проблемами, обусловленнымиспаечным процессом [38]. При условии раннего выявления рецидива этиособенности многократно увеличивают технические сложности вмешательства,что диктует необходимость разработки новых тактико-технических подходов клечению.1.7.Медикаментозноелечениеэхинококкозапеченикакокончательный метод лечения.В настоящее время химиотерапия как единственный и окончательныйметод рекомендован экспертами ВОЗ при однокамерных эхинококковых кистахCE1 типа и CE3а типа размерами менее 5 см в диаметре [173].
Дляконсервативного лечения цистного эхинококкоза чаще всего используютпроизводные бензимидазола Мебендазол и Альбендазол. Механизм их34противопаразитарногодействияобусловленблокированиемутилизацииглюкозы клетками паразита, вызывая истощение гликогена и дегенеративныеизменения в митохондриях и эндоплазматическом ретикулуме.
Несмотря наэффективность обоих, препаратом выбора считается Альбендазол в силу егобольшей активности и лучшими фармакокинетическими характеристиками [71,255, 288, 296]. Средняя дозировка Альбендазола составляет 10-15 мг/кг/сут,препарат назначается per os в два приема. Длительность лечения составляет 3-6месяцев и более [171]. Для усиления эффективности Альбендазола нередконазначается Празиквантел по 40 мг/кг один раз в неделю [180]. Суточнаяэффективная доза Мебендазола составляет 40-50 мг/кг и более и принимается в3-4 приема.Поиск других препаратов и новых форм известных лекарственных средствдля лечения эхинококкоза в настоящее время продолжается.
В частности,экспериментальную оценку получили Нокодазол [59, 145, 146], новыелекарственные формы Мебендазола и Альбендазола [58, 60], препарат Три-биплюс [49] и др. Однако широкого клинического применения они пока неполучили.Одним из новых направлений в решении проблемы медикаментозноголечения эхинококкоза является поиск путей фармакологического действия наперицисту [335].По данным разных авторов медикаментозное лечение можно использоватьсамостоятельно для лечения небольших (< 5 см) кист печени СЕ1 и CE3a типов[2, 3, 332], а также в комбинации с чрескожными малоинвазивнымивмешательствами, лапароскопической и традиционной эхинококкэктомией[162].НаиболеевостребованнымпоказаниемклечениюэхинококкозаМебендазолом или Альбендазолом, по мнению исследователей, являются35случаи диссеминированного поражения, труднодоступные для инвазивныхвмешательств кисты, а также эхинококкоз у пациентов с высоким рискомразвития периоперационных осложнений [176, 182, 200, 223, 229, 262, 337].Наиболеепрогнозируемымрезультатоммедикаментозноголеченияявляется уменьшение размеров кисты на 25% и более, отслоение кутикулы икальцификация кисты, в целом характеризуемое как благоприятный эффект[237, 311].
К сожалению, полное излечение (исчезновение кисты) происходиттолько лишь у трети пациентов, получавших Альбендазол, причем, на этотпоказатель существенно не влияет увеличение продолжительности лечения[296]. Изменения размера и структуры кисты (стадия развития кисты) являютсяключевыми критериями оценки положительного ответа на химиотерапию [312].Специфическими побочными эффектами терапии Альбендазолом иМебендазолом являются тошнота, гепатотоксичность, нейтропения и алопеция[55]. Противопоказанием к химиотерапии являются беременность, тяжелыехронические заболевания печени и депрессия кроветворения.Таким образом, анализ публикаций свидетельствует, что медикаментозноелечение при рецидивном эхинококкозе печени перспективно, в особенности прираннем выявлении рецидива заболевания.
Однако метод находится на стадииразработки и нуждается в изучении и дальнейшем совершенствовании.1.8. Чрескожные пункционные малоинвазивные вмешательства влечении эхинококкоза печени.Существуют различные методы лечения цистного эхинококкоза печени.Наиболее освоенный и распространенный в клинической практике являетсяхирургический метод, выполняемый из лапаротомного доступа [48, 57, 270].Данный метод является травматичным, имеет высокую частоту развитияосложнений и характеризуется относительно длительным пребыванием в36стационаре. Развитие современных диагностических технологий, в частностиразработка и широкое внедрение ультразвукового исследования, обеспечиловозможность сравнительно ранней диагностики заболевания.
В связи с этимпоявились условия для разработки новых лечебных технологий, таких какмалоинвазивные методы вмешательства и консервативная терапия эхинококкозапечени [18, 105, 307, 313].Малоинвазивные методы лечения, такие как лапароскопический ичрескожный пункционный, имеют ряд преимуществ перед традиционнымилапаротомными вмешательствами: малая травматичность, меньшее числопослеоперационных осложнений, низкая стоимость и кратковременностьстационарного лечения [209]. Вместе с тем, опасность обсеменения брюшнойполости являлась сдерживающим фактором, по крайней мере в периодеосвоенияметодики.Однакоотдельныеклиническиенаблюденияпродемонстрировали возможность и преимущества чрескожного пункционноаспирационного лечения (PAIR) эхинококковых кист печени.Так, Mueller P.R. с соавт. (1985) впервые под рентгенологическимконтролем чрескожно пунктировали рецидивную кисту печени, аспирировалисодержимое, после чего провели лаваж кисты гипертоническим раствором ираствором нитрата серебра.
Через год наблюдения авторы сделали вывод обезопасности данной методики и возможности ее использования при высокомриске оперативного вмешательства [270, 278].В публикации Goldin S.B. с соавт. (2011) [209] отмечено, что Ben Amor N. ссоавт. впервые апробировали собственную методику PAIR на пациентах схорошими результатами.Благоприятными факторами для успешного внедрения пункционныхспособов лечения эхинококковых кист печени являются возможности УЗИ37обеспечитьнавигациюпункционнойиглыимониторингалечебныхманипуляций [209, 270].Чрескожныемалоинвазивнымипункционныевмешательствамилечебныеиманипуляциинаправленынаявляютсяуничтожениезародышевых элементов паразитарной кисты [PAIR (пункция-аспирацияинфузия-реаспирация)] и их эвакуацию вместе с эндоцистой [PAIR-PD, PEVAK(чрескожноедренирование)].МетодикаPAIRсостоитизчетырехпоследовательно выполняемых манипуляций: чрескожной пункции кисты;эвакуации ее содержимого; инфузии сколецидного раствора в кисту через ту жеиглу с соответствующей экспозицией; реаспирации содержимого и извлеченияиглы [220, 334].
Время экспозиции зависит от используемого сколецидногораствора. В частности, при введении 20% NaCl необходимо дать экспозицию неменее 15 минут.PAIR показана для лечения кист CE1 и CE3a типа, размерами более 5 см[171, 220]. Применение данного метода при кистах CE2 и CE3b типа сопряженос повышенным риском рецидива роста кисты из-за неполной гибели элементовпаразитарной кисты. Чрескожные методы часто используются при отказепациентов от хирургического вмешательства, а также при рецидивномэхинококкозе. В подобных случаях альтернативой может быть чрескожноедренирование кисты с помощью катетера большого диаметра [178].Противопоказаныпункционныевмешательстваприповерхностнорасположенных кистах печени, при сложности доступа к кисте, а также прикистах CE4 и CE5 типов.
При неосложненных кистах CE4 и CE5 типов вомногих странах рекомендуется выжидательная тактика [171].Наиболее значимой проблемой пункционного лечения эхинококковых кистпечени является опасность диссеминации через пункционный канал споследующим рецидивом болезни. Возможность такого развития событий38можетбытьминимизированапутем«прикрытия»медикаментознойпротиворецидивной терапией Альбендазолом. Действительно, исследованияученых продемонстрировали, что комбинированное лечение обеспечиваетлучшие результаты, чем химиотерапия или PAIR в отдельности [234, 305].
Дляпрофилактики рецидива рекомендуется назначать Альбендазол за 4 дня до PAIRи в течение последующего месяца после чрескожного вмешательства.Не менее важной проблемой пункционного лечения является опасностьразвития склерозирующего холангита, вызванного склерозированием желчныхпротоков сколецидным раствором. В связи с этим следует избегать примененияPAIR у пациентов с выявлением (при пункции) цистобилиарного свища.Эффективность PAIR контролируют в течение длительного времени порезультатам УЗИ [278, 284]. Динамика изменений в кисте после пункционноголечения является наиболее объективным критерием успешности лечения. Поданным Rajesh R. с соавт. (2013) после пункционного лечения остаточныйобъем кисты печени составил не более 3,5х2,0 см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
