Диссертация (1139679), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Для проверки статистических гипотез использованыt-критерий Стьюдента, парный t-критерий, критерий Вилкоксона, критерийМанна-Уитни, критерий Хи-квадрат (2). Критическим считался уровеньстатистической значимости р=0,05. Для изучения взаимосвязи или ассоциациипризнаков применен корреляционный анализ Пирсона или Спирмена.60Глава 3.ТРАДИЦИОННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИЭХИНОКОККОЗЕПЕЧЕНИИПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА.В нашем клиническом материале различные варианты эхинококкэктомиипечени из лапаротомного (традиционного) доступа выполнены у 623 пациентов.Все операции выполняли под общим комбинированным наркозом.Базовым принципом при выполнении оперативного вмешательства приэхинококкозе печени, который не подвергается нами сомнению, являетсясоблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности в полномобъеме. Составляющие принципа апаразитарности и антипаразитарностидостаточно подробно опубликованы в работах А.З.Вафина и его учеников [31],а также в других публикациях.
Во всех случаях, включенных в данный раздел,при оперативном вмешательстве соблюдались основополагающие принципыапаразитарности и антипаразитарности.Задача данной части исследования заключалась в оценке значимостиразличных особенностей поражения печени и выбора оперативной техники сточки зрения эффективности профилактики рецидива заболевания.
Для этогоучитывались: а) динамика кумулятивной вероятности развития рецидива впервые 3,5 лет после вмешательства при условии активного наблюдения забольными; б) частота рецидива заболевания к этому сроку.Доступ к кисте при эхинококкозе печени является одним из значимыхфакторовуспешностипроведениякомплексныхинтраоперационныхпротиворецидивных мероприятий. Из лапаротомных доступов при кистахпечени наиболее часто использовали косой подреберный доступ в различныхвариантах (233 больных). Реже – срединные доступы (189 пациентов) илитрансректальный доступ справа (201 пациент).61В зависимости от числа кист, их локализации, глубины залегания впаренхиме печени и других особенностей объема вмешательства выбранныйдоступневсегдаоказывалсяудобным,обеспечивающимдостаточнокомфортное выполнение манипуляций на всех кистах. Неудобный доступ, какправило, ограничивает возможность быстрой одномоментной эвакуациипаразитарных элементов кисты, полноценного обзора полости кисты, а такжеобработку стенок фиброзной полости.
Удобство оперативного доступа былооценено нами путем опроса хирургов, выполнявших эхинококкэктомии изпечени и изучением протоколов операций. Оценка проводилась по двухбальнойшкале: доступ удобный и неудобный.1,01Кумулятивная вероятность безрецидивного течения1,000,990,980,970,960,950,940,930,920,9105101520253035404550НеудобныйУдобныйДлительнос ть периода пос ле операции (мес )Рис. 6. Динамика вероятности безрецидивного течения у больныхэхинококкозом печени при удобном и неудобном оперативном доступе.62Акцент внимания делали на удобстве доступа в плане условий дляполноценного соблюдения принципов апаразитарности и антипаразитарности.Так, удобным доступ был признан у 477 пациентов, неудобным – у 146пациентов.
Сравнительная оценка динамики кумулятивной вероятностиразвития рецидива в первые 3,5 года после вмешательства в зависимости отудобствадоступапредставленынарис.6.Динамикавероятностибезрецидивного течения в группе с удобным оперативным доступом инеудобным оказалась сравнимой и не имела статистически достоверногоразличия (Критерий Гехана=0,06; p=0,95).К исходу 3,5 лет после оперативного вмешательства рецидив былзарегистрирован у 41 (7,8%) из 529 пациентов. Частота рецидива к этому срокупри удобном варианте оперативного доступа составила 31 (7,8%) из 399пациентов, а при неудобном – 10 (7,7%) из 130 пациентов (2=0,00; р=0,95).Локализация эхинококковой кисты в печени является важным фактором,влияющим на результат вмешательства.
При размерах кисты до 5 смлокализация кисты может быть охарактеризована однозначно. При кистахбольшего размера можно говорить лишь о преимущественной сегментарнойлокализации кисты. По тактико-техническим особенностям оперативноговмешательства локализацию эхинококковых кист печени можно разделить нанесколько вариантов: первый вариант – преимущественная локализация в III,IV, V сегментах; второй вариант – преимущественная локализация во II и VIсегментах; третий вариант – преимущественная локализация в VII и VIII и Iсегментах.
Подразделение кист печени по признаку преимущественностилокализации,нанашвзгляд,придаетбольшуюопределенностьвпрогнозировании технических сложностей при их удалении.В данном разделе анализировали только наблюдения с солитарнымэхинококкозом (517 пациентов).63Первый вариант локализации кисты наблюдался у 178 (34,4%) пациентов ссолитарным эхинококкозом печени. При таком варианте локализации кистыдоступ к кисте был наиболее удобен и осуществлялся из верхнесрединногоразреза. Кисту можно было пунктировать и вскрыть как через диафрагмальную,так и через висцеральную поверхность печени. Нередко операцию приходилосьсочетать с холецистэктомией, что и было выполнено у 12 пациентов.Аспирациясодержимогокистыиудалениеоболочекможетбытьосуществлено применением мощного аспиратора или иными специальнымиприспособлениями (ложка, черпак, окончатые зажимы и др.).
При этом кистаотграничиваласьантипаразитарнымотокружающихраствором.Притканейсалфетками,антипаразитарнойсмоченнымиобработкестенокостаточной полости все отделы должны быть доступны обзору, что важно примногокамерных «коралловидных» полостях (5 пациентов).Ревизия остаточной полости также не представляет больших затруднений.Для ревизии может быть использован лапароскоп (эндовидеоскопия остаточнойполости для диагностики цистобилиарного свища выполнена нами у 3пациентов), а также интраоперационный датчик ультразвукового аппарата.Интраоперационное УЗИ в подобных случаях использовался у 16 пациентов скистами СЕ3, СЕ4 и СЕ5 типов, что обеспечило обнаружение небольшихперикистозных кист-сателлитов у 2 пациентов.
Кисты вскрывали и санироваличерез остаточную полость.При втором варианте локализации кисты доступ к ней несколько затруднен,и, в связи с этим, для полноценного соблюдения всех требований принципаапаразитарности и антипаразитарности необходим более широкий оперативныйдоступ и частичное пересечение связок печени с низведением органа. Подобныйвариант локализации кисты наблюдался у 187 (36,2%) пациентов с солитарнымэхинококкозом. При этом выбор места проведения пункции и вскрытия кисты64частично ограничен передне-медиальной поверхностью кисты.
Для пункцииприходится использовать короткие иглы. В остальном противорецидивныемероприятия могут быть выполнены в полном объеме, как и при первомварианте локализации кисты.Третий вариант локализации кисты имел место у 152 (29,4%) пациентов ссолитарным эхинококкозом печени. При таком варианте локализации кистыдоступ к ней наиболее сложен, в особенности при небольших ее размерах.Полноценноепроведениеинтраоперационныхпротиворецидивныхмероприятий здесь существенно затруднено. При расширении оперативногодоступа и рассечении связок лишь немногим улучшаются условия проведенияразличных этапов эхинококэктомии. При относительно больших кистахэвакуация паразитарных элементов и ревизия остаточной полости существеннооблегчается.651,01Кумулятивная вероятность безрецидивного течения1,000,990,980,970,960,950,940,930,920,91Вариант 1Вариант 2Вариант 30,9005101520253035404550Длительнос ть периода пос ле операции (мес яцы)Рис.
7. Динамика вероятности безрецидивного течения у больныхэхинококкозом печени при различных вариантах локализации эхинококковойкисты у больных с солитарным эхинококкозом.Отдаленныерезультатылеченияу517пациентовссолитарнымэхинококкозом печени в зависимости от локализации кисты представлены нарис. 7. Как видим, вариант локализации кисты существенно не отражается навероятности развития рецидива (2=1,66; df=2; р=0,44). К исходу 3,5 лет послеоперативного вмешательства частота рецидива составила 31 (7,0%) из 446пациентов: при первом варианте – 11(6,9%) из 159 больных, при втором –14(8,9%) из 158 больных, при третьем – 6(4,8%) из 125 пациентов.Ни в одном случае межгрупповое сравнение не оказалось статистическидостоверным, показатель р (по критерию (2) был равен 0,28-0,62.66Методы оперативного вмешательства, применяемые при эхинококкозепечени, различны. Разработка новых и совершенствование существующихметодовтрадиционнонаправленынаповышениепротиворецидивностивмешательства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
