Диссертация (1139679), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Общая характеристика материала клинических исследований.Клиническая часть работы основана на анализе материала диагностики илечения с 1995 года 778 пациентов с эхинококковыми кистами печени, изкоторых 86 пациентам выполнена лапароскопическая эхинококкэктомия, 623пациентам выполнена традиционная лапаротомная операция, а 69 – выполненыразличные варианты чрескожного пункционного лечения.Основная часть больных, включенных в исследование, была прооперированав отделениях видеоэндоскопической хирургии ГКП на ПХВ «Мангистаускаяобластнаябольница»(г.Актау,Казахстан).Другаячастьпациентовпрооперирована в клинических базах кафедры факультетской хирургии №1ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университетим.
И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).У 28 пациентов исходно был рецидивный эхинококкоз печени. У остальныхпациентов был первичный эхинококкоз печени.Критериемвключенияпациентаввыборкуявлялсявыставленныйклинический диагноз эхинококкоза печени по данным УЗИ, КТ или МРТ.Критерием исключения пациентов из выборки являлись отказ пациента отучастия в исследовании, отказ от оперативного вмешательства (при наличиипоказаний), а также наличие противопоказаний к медикаментозному лечениюили отказ от него при планировании малоинвазивного вмешательства. Ввыборку также не вошли пациенты в возрасте менее 10 лет и более 75 лет.Критерием выхода из исследования и исключения пациента из выборки былоотсутствиеподтверждениявмешательства.паразитарногохарактеракистывовремя52Наибольшая часть включенных в исследование пациентов имела активныйтрудоспособный возраст.
Мужчин среди пациентов было 313, женщин – 465(рис. 1).МужЖен40%60%Рис. 1. Гендерный состав пациентов, включенных в исследование.K-S d=0,07, p<,01Expected Normal22020018016014012010080604020001020304050607080Интервалы возрас та от и до (включительно) лет.Рис. 2. Характеристика распределения пациентов с эхинококкозом печени повозрасту: распределение отлично от нормального (р<0,01).53Возрастная характеристика больных представлена на диаграмме (рис. 2).Средний возраст пациента составил 35,317,1 лет (медиана – 33 года, квартили– 22 и 47 лет). Соотношение пациентов по возрасту и полу представлено в табл.1.Табл. 1Возрастно-половой состав пациентов, включенных в исследование.Возрастные группы (включая левую границу)ПолВсего10-20 20-30 30-40 40-50 50-6060-70≥70жен.8956763423287313муж.76781336842617465Всего165134209102658914778201816141210864Диаметр кис ты (с м)Median = 10 с м25%-75%= (8 с м, 12 с м)Min-Max= (4,8 с м, 18 с м)Рис.
3. Размеры кист у оперированных больных.54Как правило, оперативные вмешательства выполнялись планово и подобщим наркозом. Хирургические вмешательства у части пациентов придиссеминированном поражении дополнялись проведением химиотерапииАльбендазолом.Кисты у оперированных пациентов имели различные размеры (рис. 3) инаходились на разных этапах развития (рис. 4).
Множественный эхинококкозоказался у 126 (17,8%) пациентов (рис. 5).8,2%4,1%CL и CE1CE2CE3CE4CE59,3%10,9%67,6%Рис. 4. Соотношение пациентов с различным типом кист (по ВОЗ).17,5%СолитарныйМножественный82,5%Рис. 5. Соотношение пациентов с эхинококкозом печени по числу кист.Наряду с эхинококкозом печени у больных при предоперационномобследовании были выявлены сопутствующие заболевания, которые требовалипроведения лечебных мероприятий для снижения риска развития интра- и55послеоперационных осложнений. Наиболее значимые из них представлены втабл.
2.Табл. 2.Характер сопутствующих хронических заболеваний у больных эхинококкозомпечени (n=778).Нозологические формыЧисло%пациентовИБС, постинфарктный кардиосклероз, аритмии,12415,9гипертоническая болезньСахарный диабет 2 тип263,3Варикозное расширение вен нижних конечностей,22128,4посттромбофлебитический синдромХроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ),395,0бронхиальная астмаХПН40,5Проведениекомплекснойпредоперационнойподготовки,разумныйкомпромисс между радикальными и органосохраняющими операциями привыборе хирургической тактики, а также проведение комплексных мер попрофилактике флеботромбоза и тромбоэмболии позволили минимизироватьпериоперационную летальность.
Умерли трое пациентов после хирургическоголечения эхинококкоза печени, двое из которых - в ближайшие месяцы послевыписки из стационара. Лишь один пациент умер в раннем послеоперационномпериоде после хирургического лечения рецидивного эхинококкоза печени отмассивной тромбоэмболии легочной артерии.Ближайшие и отдаленные специфические осложнения эхинококкэктомииобсуждаются в соответствующих главах. Неспецифические осложнения, такиекакнагноениеоперационнойраны,местныйперитонит,обострениехронической патологии почек и мочевыводящих путей, легких, сердца и другихорганов, и систем развились у 76 (9,8%) пациентов, причем часто в сочетании со56специфическими осложнениями (нагноение остаточной полости кисты печени,формирование наружного желчного свища, развитие холангита).Большое значение в понимании проблем эхинококкоза печени имеетоднозначность определения терминов, используемых при эхинококкозе.
Дляобозначенияхарактеравыполненныхвмешательствмыиспользуемклассификацию О.Б.Милонова в редакции А.З.Вафина [30]. Ключевыммоментом в данной классификации является суть вмешательства, обозначаемаятермином закрытая эхинококкэктомия и открытая эхинококкэктомия. Закрытойсчитается эхинококкэктомия, выполненная без пункции и вскрытия фибрознойкапсулы.
В противном случае операция считается открытой.Рецидивным, с учетом обсужденных в литературном обзоре определений,считаем эхинококкоз любой формы, развившийся после завершенногохирургического лечения. Очевидно, что из-под этой формулировки выводятсяслучаинамеренногооставленияотдельныхкистдляпоследующеговмешательства, а также случаи диссеминированного поражения у пациентов,при котором невозможно констатировать завершенность хирургическоголечения.2.2. Общая характеристика методов исследования.При изучении отдаленных результатов пациенты обследовались под нашимконтролем, для чего они приглашались к нам.
В основу сроков междуповторными обследованиями и объемом обследования пациентов в отдаленномпослеоперационном периоде легли предварительные результаты исследования.ДляоценкиобщеклиническиеЛабораторныеотдалённыхианализырезультатовиспользовалисьлабораторно-инструментальныевыполнялисертифицированным методикам.вклиническойрутинныеисследования.лабораториипо57Клиническая картина эхинококкоза печени не имела специфическихпроявлений и, как правило, не имела выраженной клинической симптоматики.Приосложненномэхинококкозезаболеваниепроявлялоськомплексомсимптомов нагноения, механической желтухи, холангита. При прорыве кисты вбрюшнуюполостьразвиваласьскоротечнаякартинаострогоживота,разрешавшаяся самостоятельно.
Из рутинных лабораторных исследованийрезультаты, характеризующие особенности поражения, отсутствовали.Важную клиническую информацию дает иммуноферментный анализ (ИФА),суть которого заключается в выявлении специфических противоэхинококковыхантител. Для диагностики использовали тест-систему ЗАО «Вектор-Бест»(Новосибирск). Постановку реакции проводили в разведениях 1:100-1:6400.Специфичность реакции при дифференциальной диагностике эхинококкозасоставила84,9%,чувствительностьреакции–92,2%.РеакцияИФАиспользовалась нами для контроля эффективности лечения эхинококкозапечени и прогнозирования рецидивирования заболевания.Основу диагностики эхинококкоза печени и рецидива болезни составилоультразвуковое исследование (УЗИ).
УЗИ при эхинококкозе печени сталорутинным методом выявления кист. Вместе с тем, в настоящее время важноеклиническоезначениедооперационнаяимеетдиагностикаопределениеосложнений,фазыразвитияпрогнозированиекисты,результатовлечения, а также дифференциальная диагностика эхинококкоза на раннем этаперазвития кист и ранняя диагностика рецидива заболевания.
В связи с этим висследовании мы опирались на УЗИ, выполненное ультрасонографом высокогоили экспертного класса. Для исследования использовались традиционныедатчики (конвексный с частотой 4,5 МГц, у худощавых пациентов и приповерхностно расположенных кистах дополнительно использовали линейныйдатчик с частотой 7,5МГц и выше).58Известно, что эхинококковые кисты, находясь в различных фазах своегоразвития, имеют различную картину при УЗИ. Существуют различныеварианты классификации ультразвуковой картины эхинококковой кисты. Внашем исследовании мы пользуемся классификацией по ВОЗ, основанной наклассификации Gharbi HA с соавт. (1981) [173, 206].
Согласно ей, различаюткисты СЕ1, СЕ2, СЕ3-А, СЕ3-B, СЕ4, СЕ5 типов. Кроме того, различают кистыCL типа, когда невозможно идентифицировать паразитарный характер кисты.В работе использовали аппараты фирм Aloka, General Electric, Toshiba,Voluson, Medison и др. Специальную подготовку перед исследованием непроводили. Больные обследовались натощак в различных положениях тела(лежа на спине, на боку, стоя, редко – в коленно-локтевом положении). УЗИбыло выполнено у всех пациентов, причем неоднократно. ЧувствительностьУЗИ при верификации паразитарного характера кисты составила 96,3%,специфичность 92,5%.Компьютерную томографию выполняли на аппарате General Electric в техслучаях,когдарезультатыУЗИбылинедостаточныдлявыработкихирургической тактики, а также для ранней диагностики рецидива при первичномножественном эхинококкозе.
Компьютерная томография была применена у172 пациентов. КТ при эхинококкозе оказалась наиболее эффективным примножественном эхинококкозе, при мелких кистах и при внепеченочнойлокализации эхинококковых кист. Чувствительность КТ при эхинококкозепечени составила 100%.2.3. Материал и методы экспериментальных исследований.Экспериментальные исследования проводили на базах ЦНИЛ ЗападноКазахстанской государственной медицинской академии им.
М.Оспанова икафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВОПервыйМГМУим. И.М.Сеченова Минздрава России(Сеченовский59Университет). В эксперименте in vitro и in vivo было изучено влияниерастворов, используемых для антипаразитарной обработки при прорывеэхинококковой кисты в брюшную полость, на жизнеспособность зародышевыхэлементовкистыцистногоэхинококка.Биологическуюпробу(экспериментальная оценка in vivo) ставили на 60 нелинейных мышах (Musmusculus albus) и 60 хлопковых крысах (Sigmodon hispidus) обоего пола массой20 – 25 г (мыши) и массой 200 г (хлопковые крысы).При проведении экспериментов на лабораторных животных соблюдалисьсоответствующие требования биомедицинской этики.Статистическаяобработкарезультатовисследованийпроведенанакомпьютере с использованием программы Statistica-6.0 фирмы StatSoft, Inc1984-2001.
При нормальном распределении изучаемый параметр представлен ввиде среднего значения (М) и стандартного отклонения () (данныепредставлены в форме М). В иных случаях изучаемый параметр представленмедианой (Ме) и квартилями в следующем виде: Ме (25%: 75%). Качественныеданные представлены через таблицы частот их наблюдения в абсолютных иотносительных значениях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
