Диссертация (1139679), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В последующем, в течениетрех месяцев ультразвукового мониторинга размеры кисты уменьшились еще натреть. У большинства пациентов структура кисты стала эхоплотной сминимальным жидкостным компонентом, а у некоторых кист появились очагикальцификации [278].Несмотря на ряд отрицательных моментов, чрескожные пункционныеметоды лечения, судя по публикациям, имеют хорошую перспективу [46] хотяотдельные авторы считают, что радикальные операции имеют лучшиеотдаленные результаты [158].Размер эхинококковой кисты печени и фаза его развития имеют большоезначение в успехе пункционного лечения [172].
Так, Rajesh R. с соавт. (2013)успешно использовали пункционное лечение у 10 пациентов с эхинококкозомпечени при кистах размерами от 4×3 см до 15×7 см, в среднем 9,5×5 см.39Причем, из 15 пролеченных кист 8 (53,3%) имели размеры 4-5 см в диаметре.Эффективность пункционно-аспирационного лечения при кистах меньшегоразмера авторами не обсуждается [278].Пункционное лечение практикуется при эхинококковых кистах 1-3 типа поGharbi, причем в большинстве случаев при 1 типе кисты [188, 278].При множественных кистах рекомендуется в первую очередь начинатьмалоинвазивное вмешательство с наибольшей по размеру кисты [278].Локализация эхинококковых кист в печени, как показывает анализлитературы, принципиального значения в успешности пункционного лечения неимеет. Принципиальными моментами являются отсутствие цистобилиарныхсвищей, а также безопасность траектории пункции, причем толщинаперикистозной ткани, через которую осуществляется доступ в кисту, дляизбежания подтекания гидатидной жидкости в свободную брюшную полостьдолжна быть не менее 0,5 см [209, 278].1.9.
Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени.В 1996 году Khoury G. с соавторами опубликовали наблюдения успешногохирургического лечения 12 пациентов с эхинококкозом печени, при котором все18 кист у этих пациентов были удалении лапароскопически. Непосредственныеи отдаленные результаты этих вмешательств (в среднем к этому временибольныенаблюдались12месяцев)позволилисделатьвывод,чтолапароскопическая эвакуация эхинококковых кист не только не уступает поэффективности открытой методике, но и имеет преимущества в виду малойинвазивности [128, 232].Положительныйопытавторовдалстартширокомувнедрениюлапароскопической технологии в хирургию эхинококкоза печени [196, 201, 233,243, 325, 328], в том числе и у детей [112]. Однако первые сообщения о40развитиианафилактическогошокаприпроведениилапароскопическойэхинококкэктомии (Khoury G. с соавт., 1998), а также технические сложности всоблюдении принципов апаразитарности вмешательства, стали сдерживающимифакторами [336].
Несмотря на это, эндовидеохирургия эхинококкоза печенинабирает популярность, хотя пока не разработаны методики, полностьюисключающие утечку гидатидной жидкости [209].Лапароскопические вмешательства при эхинококкозе печени требуютполнойэвакуацииликвидациисодержимогоцистобилиарныхкисты,сообщенийантипаразитарнойипроведенияобработки,мероприятий,направленных на ликвидацию остаточной полости [188]. Так же как и прилапаротомных вмешательствах, при лапароскопической эхинококкэктомииразличают консервативные (щадящие) и радикальные методы.
Последниепредполагают удаление всей фиброзной капсулы, которое может бытьвыполнено после эвакуации элементов паразита, или путем резекции печени скистой. В настоящее время, резекции печени при эхинококкозе выполняются нетак часто. Чаще используется эхинококкэктомия, выполняемая путем удаленияпаразитарных элементов кисты, частичной или почти полной перицистэктомиейи оментопластикой оставшегося ложа [188, 279].
Этот метод может бытьприменен и при лапароскопической эхинококкэктомии, которая обладаеттакими преимуществами как меньшая болезненность в полсоперационномпериоде,хорошийкосметическийрезультат,быстроевосстановлениетрудоспособности и меньшее число осложнений [209].При лапароскопической эхинококкэктомии из печени начальный этаппункции и эвакуации гидатидной жидкости остается самым сложным [221].
Длярешенияэтойпроблемыодниавторыпредлагаютлапароскопическоевмешательство с ручным ассистированием [167]. Другие делают акцент наиспользовании сколецидных агентов с выраженным эффектом. Вместе с тем,41авторы отмечают высокий риск развития склерозирующего холангита и другихосложнений [157, 287].По мере овладения методикой и приобретения опыта к хирургам пришлопонимание, что проведение лапароскопической эхинококкэктомии невозможнобез специального технического оснащения. Для этих целей предложеныразличныеэндоскопическиеинструменты,принциповапаразитарности[209].Вобеспечивающиечастности,соблюдениесуществуетсистемаинструментов Palanivelu Hydatid System (PHS), предложенная Palanivelu C.[265].
Эта система, как пишут авторы, обеспечивает возможность проведениявсех этапов эхинококкэктомии от пункции до эвакуации содержимого кисты,предупреждая утечку гидатидной жидкости.В настоящее время большинство специалистов высказались в отношениипоказаний к лапароскопической эхинококэктомии [81]. Так, Palanivelu C.
ссоавт. (2006) считают, что лапароскопическая эхинококкэктомия не показанаприсерьезныхпроблемахгемокоагуляции,аллергиинаАльбендазол,глубокорасположенных кистах, локализации их в задних отделах печени(сегменты I, VII и VIII), кистах менее 3 см в диаметре, при беременности илипри отказе женщины от контрацепции на время лечения Альбендазолом, прикистах CE4 и CE5 типов (по ВОЗ).
Во всех остальных случаях авторы считают,что: а) при одиночных кистах показана лапароскопическая эхинококкэктомия сиспользованием специальных инструментов; б) при двух и более кистах, междукоторымиимеетсяпрослойканормальнойтканипечени,показаналапароскопическая эхинококкэктомии каждой из кист в отдельности; в) придвухиболеекистах,контактирующихмеждусобойпоказаналапароскопическая эхинококкэктомия путем вскрытия кист одна-через-другую;г) при больших кистах и поражении сегмента (доли) – лапароскопическаярезекция печени [265].42Лапароскопическая эхинококкэктомия считается нецелесообразным приглубоком расположении кисты, наличии более трех кист, при кисте с толстой икальцинированной оболочкой [188, 290].Лапароскопическая эхинококкэктомия, выполненная с использованиемспециальных инструментов и при соблюдении показаний, оказываетсяэффективным методом лечения [340].
Так, Palanivelu C. с соавт. (2006) [265]сообщают, что рецидивов при средней длительности наблюдения в 5,8 лет, у 66прооперированных пациентов не наблюдалось. При этом оперативное лечениесочеталось с назначением Альбендазола по 10 мг/кг/день в течение не менее 2недель до операции и в послеоперационном периоде в течение 4 недель. Вкачестве сколецидного раствора во время лапароскопического вмешательствапри отсутствии цистобилиарного свища, определяемое по цвету аспирируемойгидатидной жидкости, был использован 0,5% цетримид.
При наличиицистобилиарных свищей (имевшее место у 13,6% пациентов) методикаантипаразитарной обработки авторами не уточняется. Остаточная полостьликвидировалась путем оментопластики.Лапароскопическая эхинококкэктомия при кистах, расположенных впередних отделах печени, приводит к хорошим результатам в 92% случаях, и в73% случаев при локализации в задне-верхних отделах печени [230].
Кисты слокализацией в передних сегментах печени более привлекательны длялапароскопического вмешательства: отмечается низкий уровень конверсии,вероятность успеха составляет 77-100%, частота осложнений колеблется впределах 0-17%, а частота рецидива – 1-9% [294].Вместе с тем, в отдельных публикациях выражается критическоеотношение к лапароскопической эхинококкэктомии. Сравнительно болееблагоприятные результаты лапароскопической эхинококкэктомии печени посравнению с традиционными лапаротомными вмешательствами, как отмечают43авторы, отчасти обусловлены предвзятым отбором пациентов [153]. Кроме того,отдельные авторы с наблюдениями диссеминированного поражения брюшнойполости после лапароскопической эхинококкэктомии [63] подчеркивают, чтопроблема профилактики рецидива эхинококкоза остается наиболее актуальнойпри эндовидеоскопических вмешательствах.1.10. Тактика лечения больных при прорыве эхинококковой кисты печенив брюшную полость.Эхинококковые кисты печени осложняются в 5-40% случаях [216, 247].Среди осложнений наблюдаются: образование мелких цистобилиарных свищей,прорывкистывжелчныепротоки,сдавлениежелчныхпротоков,инфицирование и нагноение кисты, развитие различных аллергических реакций,развитие мембранного гломерулита и прорыв кисты в брюшную полость [214,238, 327, 339].
Прорыв кист печени в брюшную полость по разным даннымнаблюдается в 1-16% случаев [187, 190, 198, 203, 238, 254, 263, 308, 326].Клинически прорыв может протекать как бессимптомно [256], так и с яркойклинической картиной, включающей боли в брюшной полости и развитиеанафилактической реакции [339].По Lewall D.B. и McCorkell S.J. (1986) различают 3 типа прорываэхинококковой кисты: contained – прорыв в фиброзную полость (поврежденалишь эндоциста, гидатидная жидкость остается в пределах фиброзной полости);communicating – разрыв эндоцисты и прорыв в фиброзную полость,сообщающуюся с желчными или бронхиальным путями; direct – прорыв вплевральную, брюшную или другие полости в связи с разрывом эндоцисты ифиброзной капсулы [254].Основными факторами риска прорыва кист в брюшную полость считаютсямолодой (травмоопасный) возраст пациента, диаметр кисты более 10 см,44быстрый рост кисты с высоким интракистозным давлением, а такжеповерхностное расположение кисты [190, 204, 339].Наиболее характерными симптомами прорыва эхинококковой кисты вбрюшную полость являются боли в животе, крапивница и другие аллергическиереакции, тошнота и рвота [187].
Аллергические реакции можно наблюдать поразным данным в 16,7-25% случаев [254]. Описаны летальные исходы в связи санафилактическим шоком после прорыва кисты [156].Верификация прорыва кисты в брюшную полость основана на данных УЗИи КТ. Критериями прорыва являются свободная жидкость и эхинококковыекисты в брюшной полости, наличие отслоившейся оболочки в полости кисты,изменение формы кисты с внекистозной жидкостью. КТ дает наиболее полнуюинформацию о прорыве кисты [254].При прорыве эхинококковой кисты в брюшную полость развиваетсяпаразитарный перитонит, который может протекать абортивно. Однако нередкоперитонит прогрессирует с формированием развернутой клинической картины.В связи с этим большинство авторов рекомендуют при прорыве кист вбрюшную полость выполнить экстренное хирургическое вмешательство [187,198].
Но, как показывают отдельные клинические наблюдения, возможноотсроченное проведение хирургического вмешательства с благоприятнымисходом в случаях отсутствия интраабдоминальных осложнений [195, 242].Радикальные вмешательства (перицистэктомия, резекция печени) редкоприменяется в случаях прорыва эхинококковых кист в брюшную полость. Вподобных случаях чаще используются консервативные хирургические методы:наружное дренирование, частичная перицистэктомия, тампонада полости и др.Лапароскопическаяэхинококковыхкист,эхинококкэктомияхотяииприобретаютчрескожноедренированиепопулярностьвпоследнее45десятилетие, в случаях порыва кист печени в брюшную полость они непрактикуются [254] или применяются редко [45].Прихирургическомлеченииэхинококкозапечени,осложненногопрорывом в брюшную полость, отмечен высокий уровень послеоперационныхосложнений и летальности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
