Диссертация (1139679), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В связи с этимнемаловажную роль играют дополнительные методы визуализации, в частностимагнитно-резонанснаяобладающиетомографиясравнительноиболеекомпьютернаявысокойтомография[218],чувствительностьюиспецифичностью, чем УЗИ [62].Несмотря на высокую эффективность УЗИ, КТ, МРТ [244, 264, 278, 292,310, 314], нередко возникают сложности в дооперационной диагностикезаболевания, и диагноз верифицируется интраоперационно, в особенности приредких локализациях кист [99, 304]. Наиболее опасными в этом планелокализациями являются эхинококкоз головного мозга, сердца, крупныхсосудов, диагностике которых уделяется особое внимание [104, 192].Серологическаяинструментом(иммунологическая)длямедикаментозногомониторингалечения[101,диагностикарезультатов173,285,являетсяважнымхирургического301],хотянеилиредкиложноположительные и ложноотрицательные результаты [212, 222, 236, 264,302,329,343].Чувствительностьразличныхсерологическихтестов,используемых для диагностики эхинококкоза, варьирует от 64 до 87% [236,239].Часто при молодых и неповрежденных эхинококковых кистах возможныложноотрицательные результаты, тогда как при ранее имевшем месте прорывеотмечается положительный результат, выражающийся в высоких титрах.
Из21серологическихтестовиммуноферментныйотдельныенаибольшееанализпубликации,(ИФА)ипрактическоезначениеиммуноблоттингпоказывающие[184].эффективностьимеетИмеютсяточечнойиммуноферментной реакции (ДОТ-ИФА) при эхинококкозе [94]. Ранееиспользуемые тест Casoni, реакция связывания комплемента, реакция непрямойгемагглютинации, тест непрямой иммунофлюоресценции, реакция латексагглютинации в настоящее время практически утратили свои позиции.Для серодиагностики эхинококкоза используются наиболее специфичныеантигены гидатидной жидкости – антигенен B (AGB) и антиген 5 (AG5) [222,343].
Одной из основных проблем серодиагностики является перекрестнаяреакция с антигенами других паразитов [240, 258, 272], а также длительноесохранениеантителпослеизлечения[264],чтоприводиткложноположительным результатам ИФА.Одним из наиболее специфичных методов диагностики эхинококкозаявляется микроскопическое исследование аспирата из кисты, полученного притонкоигольной пункции под ультразвуковым наведением [90; 278; 284].Выявление протосколексов, выводковых капсул или их фрагментов примикроскопии аспирата делает диагноз бесспорным. Применение тонкоигольнойпункции для дифференциальной диагностики эхинококкоза допустимо, какправило, при планировании малоинвазивного вмешательства и только подприкрытиеммедикаментозноголеченияспецифическимипротивоэхинококковыми препаратами, например, Альбендазолом [90]. Пункциядолжна быть прицельной с соблюдением апаразитарной техники.
Альбендазолрекомендуется назначать за 4 дня до пункции и, при подтверждении диагноза, втечение не менее 1 месяца после нее [217, 266]. Обнаружение специфическогоIgE и эозинофилии не имеет дифференциально-диагностического значения[231].22Наряду с диагностикой и дифференциальной диагностикой эхинококкоза,важное клиническое значение имеет диагностика осложнений эхинококкоза [53,65,66],дооперационноевыявлениецистобилиарныхсвищей,ранняядиагностика заболевания и его рецидива, получение информации о характерепоражения, имеющее значение для выбора оптимальной тактики лечения [136].Диагностика рецидива эхинококкоза включает в себя два понятия:констатация факта рецидивирования (выявление рецидива) и верификациярецидивного характера выявленной кисты.
Верификация рецидивного характеравыявленной кисты основана на использование тех же методов исследования,что и диагностика первичного эхинококкоза и не имеет принципиальныхособенностей.Однакораннеевыявлениерецидивированияболезниуоперированных больных – проблема, которая недостаточно разрешена [110,111].Отдельные публикации по этой проблеме показывают, что раннеевыявление рецидива заболевания возможно путем проведения диспансеризациипациентов [13]. Вместе с тем, публикации авторов показывают, что нередковыявляемые рецидивные кисты имеют большие размеры или дочерние кисты,что свидетельствует о позднем их выявлении.1.3. Цистобилиарные свищи и их клиническое значение.Цистобилиарныесвищиприэхинококкозепечени,какицистобронхиальные свищи при эхинококкозе легких – сложные проблемы, надрешением которых работают многие специалисты [44, 78, 102, 122, 143].Установлено, что в 80-90% случаях эхинококковые кисты печени имеютцистобилиарныефистулы[6, 130, 291].Поэтому,ихдиагностикепредоперационном периоде уделяется пристальное внимание [163, 209, 275].в23Наиболееэффективнымцистобилиарныхсвищейметодомсчитаетсяпредоперационнойдиагностикиэндоскопическаяретрограднаяхолангиопанкреатография (ЭРХПГ), которая позволяет при необходимостипровести сфинктеротомию и декомпрессию холедоха [213].
ЭРХПГ, по другимданным, может спровоцировать панкреатические осложнения [279] и даетложноотрицательные результаты в 17-20% случаев. Ложноотрицательныерезультаты преимущественно связаны с небольшим диаметром свища, высокиминтракистозным давлением, транзиторной обструкцией свища фрагментамисодержимого кисты [260]. Диагностика и лечение цистобилиарного свищавозможна и малоинвазивными интраоперационными технологиями [6].Отдельные авторы не видят преимущества дооперационной верификациицистобилиарныхлапароскопическойсообщенийспомощьюэхинококкэктомии.ЭРПХГВозможностиприпланированииэндовидеоскопииостаточной полости позволяют компенсировать отказ от дооперационнойверификации свищей с помощью ЭРПХГ [261, 279].Обструкция желчных путей плотными фрагментами содержимого кистыконстатируется в 5-10% случаев, причем в 66,6% из них может развитьсямеханическая желтуха.
Установлено, что это возможно при диаметрецистобилиарного свища не менее 5 мм. Кроме того, функционированиецистобилиарных фистул чаще происходит при относительно крупных (всреднем 10,2 см) кистах, тогда как у кист с отсутствием существенногожелчеотделения из цистобилиарного свища средний диаметр составляет 6,1 см.На основании этого авторы публикаций считают необходимым ограничитьпоказания к ЭРПХГ лишь осложненными случаями и при крупныхнеосложненных кистах [235, 260].Для лечения цистобилиарного свища, при невозможности его болеерадикального лечения, необходимо провести дренирование внепеченочных24желчных протоков [307].
Существуют эндоскопические методы решенияпроблемыжелчеистеченияизостаточныхполостей:проведениеэндоскопической сфинктеротомии с установкой дуоденобилиарного стента;установка назогастродуоденобилиарного дренажа [227]. Самопроизвольнаяликвидацияцистобилиарногосвищавозможна,каксчитаютавторыпубликаций, при дебите желчи менее 100 мл [228; 307].1.4. Сколецидные препараты и их эффективность.В гидатидной жидкости содержится большое число протосколексов идругих зародышевых элементов, способных трансформироваться в новые кисты[61].
Поэтому не вызывает сомнения, что прорыв кисты в брюшную полостьили разлив гидатидной жидкости по ходу операции может привести к рецидивуболезни [202, 251, 286]. Профилактика такого развития событий обеспечиваетсякомплексоммероприятий,которыебылиобъединенывпринципыапаразитарности и антипаразитарности по А.З.Вафину [31].Одним из ключевых моментов апаразитарности и антипаразитарностиэхинококкэктомии является обеззараживание элементов паразитарной кисты вовремя операции, поскольку по ходу хирургического вмешательства невозможноисключитьобсеменениепротосколексамиидругимизародышевымиэлементами перикистозной зоны [147, 148]. Несмотря на рутинность данногоэтапа эхинококкэктомии, в отдельных публикациях подвергается сомнениюцелесообразность введения антипаразитарного раствора до вскрытия кисты[166, 273]. Это связано с развитием в отдельных случаях склерозирующегохолангита, а также отсутствием объективных доказательств по токсичностипрепарата и действенности его на зародышевые элементы эхинококка, вчастности на зародышевые элементы дочерних кист [168, 174, 252].25Сколецидный препарат, используемый во время эхинококкэктомии, долженбыть относительно дешевым, быстро приводить к полной гибели зародышевыхэлементов, а также не иметь местных и системных побочных эффектов [154].Среди различных сколецидных агентов, используемых в прошлом,формалин был одним из первых и наиболее часто используемых.
Несмотря насвою эффективность, он в настоящее время не используется из-за связанных сним токсических осложнений [168].Имеетсянемалопубликацийпосколециднойактивностидругихпрепаратов, используемых при эхинококкэктомии [202]. В частности, Besim H ссоавт. (1998) пришли к выводу, что наиболее эффективен 1-10% растворкомбинированного препарата Savlon (15% цетримид и 1,5% хлоргексидин) приэкспозиции 5-10 минут.
Близкими к нему по эффективности оказались 95%этиловый спирт, 20% раствор NaCl, 1,5-3% перекись водорода, 50-100% бетадин[11, 173].Исследованияпопоискупрепаратовсоптимальнымсочетаниемсколецидной активности и безопасности продолжаются.
Caglar R. с соавт.(2008) [174] в эксперименте оценил эффективность 0,9% NaCl (для контроля),20% NaCl, 20% нитрата серебра, Альбендазола 20 мг/см3, 50% растворадекстрозы, 20% маннита и раствора Aminomix-1 при экспозиции от 5 до 60 мин.на взвеси протосколексов in vitro. При этом было установлено, что гибель всехпротосколексов (полное их окрашивание эозином) отмечена при экспозиции20% нитрата серебра в течение 20 минут, 50% декстрозы и раствора Aminomix-1в течение 30 минут, 20% NaCl и 20 % маннита в течение 45 минут.
Приэкспозиции Альбендазола наблюдалась гибель 65% протосколексов в течениепервых 5 минут, а через 60 минут – 70% протосколексов. Авторы пришли квыводу, что Aminomix - 1, 20% раствор маннита и 50% раствор декстрозы болеепредпочтительны к использованию при эхинококкэктомии, поскольку они легко26доступны, безопасны при попадании в сосуды, и имеют равное или болеевысокую эффективность, чем 20% NaCl.Abbas A.E. с соавт. (2012) [151] провели исследование сколециднойактивности водно-спиртовых и хлороформенных экстрактов чеснока, семянтыквы сквош и семян фундука.
В качестве критерия гибели протосколексовбыло использовано свойство окрашивания их в нативном препарате эозином.Авторы установили, что все исследованные экстракты в той или иной степениобладают сколецидным эффектом. Однако только экстракт чеснока приконцентрации 50 мг/мл и экспозиции в течение 60 минут приводил к гибели до98-99% протосколексов. Между тем, авторы признаются, что необходимоудостовериться в эффективности и безопасности данного препарата вклинических условиях.Adas G.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
