Диссертация (1139679), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В доступной нам литературе публикаций с анализомэтих проблем недостаточно, однако в отдельных работах сообщается олетальности в 11,8% и уровне осложнений в 10-23,5% [254]. Летальность быласвязана с прогрессированием перитонита.Хирургическое лечение больных с прорывом эхинококковой кистыявляется более сложным, поскольку необходимо предпринять дополнительныемеры по обеззараживанию зародышевых элементов, уже попавших в брюшнуюполость [190, 238].
Орошение брюшной полости сколецидными агентамибольшинство авторов публикаций считают обязательным при травматическомили спонтанном прорыве эхинококковых кист в брюшную полость [254].В качестве сколецидного агента для орошения брюшной полости в такихслучаях используют: комбинированный раствор цетримида и хлоргексидина,разведенного в соотношении 1:1000, 10% повидон-йод, 0,5% раствор нитратасеребра, 3% раствор NaCl, 0,05% раствор хлоргексидина, празиквантель [16,129, 190, 254, 277, 322].Mouaqit O. с соавт. (2013), основываясь на многолетней клиническойпрактике, считают, что оптимальным для санации брюшной полости являетсятолько 3% раствор NaCl.
Другие более концентрированные растворыповаренной соли могут привести к повреждению брюшинного покрова игипернатремии [254].Поскольку концентрация указанных выше растворов значительно нижетрадиционно используемых при обработке остаточной полости, вызываетсомнение их практическая значимость.46Повреждающее действие сколецидных растворов на брюшину, а такжетоксическое влияние их на организм являются малоизученными. Topcu O. ссоавт. (2006) в эксперименте на 149 крысах изучил влияние различныхсколецидных агентов на формирование брюшинных спаек и выживаемость.Высокая летальность наблюдалась при применении 0,5% раствора нитратасеребра, 5% и 10% раствора поливинилпирролидон-йода.
Выраженностьспаечного процесса была значительно ниже при использовании 20% раствораNaCl, 0,04 % раствора хлоргексидина глюконата, 3 % раствора перекисиводорода.Наиболеевыраженныйспаечныйпроцесснаблюдалсяприиспользовании 5% раствора поливинилпирролидон-йода, наименее – прииспользовании 0,04 % раствора хлоргексидина глюконата. Авторы пришли квыводу, что наилучшим препаратом для санации брюшной полости припрорыве кисты является 0,04% раствор хлоргексидина глюконата [322].Санация брюшной полости сколецидными агентами контактного действия,как показывает клиническая практика, недостаточна для профилактики развитиявторичных (рецидивных) кист.
Поэтому интраоперационные мероприятиядополняются противорецидивной медикаментозной терапией. Препаратомвыбора для этого является Альбендазол в дозировке 10-15 мг/кг/сутки. Упациентов с посттравматическим или спонтанным разрывом кисты, какправило, требуется срочная операция. В связи с этим невозможно проведениемедикаментозного лечения Альбендазолом до операции. Поэтому, как отмечаютисследователи, лечение должно быть начато как можно раньше после операциии продолжаться от 1 до 6 месяцев [254, 339].В настоящее время нельзя сказать, что существует единое мнение поповоду тактики лечения в случае интраперитонеального разрыва эхинококковойкисты [242].
В частности, нет единого мнения о длительности леченияАльбендазолом[254].Минимальнаярекомендуемаяпродолжительность47противорецидивного лечения, по мнению Majbar A.M. с соавт. (2014),составляет три месяца [242].По данным Mouaqit O. с соавт. (2013) из 306 пациентов, прооперированныхза 5 лет по поводу эхинококкоза, 14 пациентов были оперированы по поводупрорыва кист печени в брюшную полость. Профилактика рецидива в этихслучаях осуществлялась авторами путем санации брюшной полости 3%гипертоническим раствором в объеме до 2 литров. Остаточную полостьобрабатывали 3% перекисью водорода или 3% гипертоническим раствором сэкспозицией до 15 минут. В дополнение к интраоперационным мероприятиямпроводилась терапия Альбендазолом в дозировке 10 мг/кг/сут в течение 12месяцев.
Пациентов наблюдали в течение 1-36 месяцев (медиана – 12 месяцев),при этом у одного из них был выявлен рецидив заболевания. В связи с высокойвероятностьюрецидивапослеоперационноенаблюдениерекомендуетсяавторами каждые 3 месяца в первый год, а последующие 6 лет – каждые 6месяцев [254].Отсутствие предоперационного обследования при срочных вмешательствахпо поводу прорыва эхинококковой кисты в брюшную полость предполагаетвозможность сохранения резидуальных кист [254], которые могут бытьошибочно интерпретированы как рецидивные.
Поэтому послеоперационноенаблюдениедолжнобытьначатораньшеивключатьпроведениесерологических тестов и УЗИ в относительно более короткие промежуткивремени [339].Рецидивы эхинококкоза после прорыва кист в брюшную полость, несмотряна применяемый комплекс противорецидивных мероприятий, наблюдаются в6,7-28,6% случаев [187, 238, 242, 263, 308, 326], что говорит о недостаточнойизученности этого аспекта проблемы эхинококкоза.48Таким образом, цистный эхинококкоз является одним из наиболеесерьезныхзоонозныхинфекций,остающийсяактуальнойпроблемойздравоохранения во многих странах мира. В настоящее время накоплен богатыйопыт применения различных методов диагностики и лечения эхинококкозапечени. Вместе с тем, в целом проблема рецидива эхинококкоза являетсяактуальной.Хотя кисты чаще всего локализуются в печени (50-65%) и легких (20-30%),полиорганная локализация наблюдается в 20-30 % случаев.
С момента инвазиидо развития клинической симптоматики может пройти несколько десятков лет,а заболевание часто является случайной находкой при УЗИ, КТ, МРТ.Специфические для эхинококкоза клинические симптомы отсутствуют, чтозатрудняет раннюю диагностику заболевания и его рецидивов.Существуют различные методы лечения цистного эхинококкоза печени.Наиболее освоенный и распространенный в клинической практике являетсяхирургический метод, выполняемый из лапаротомного доступа. Несмотря наэто, малоинвазивные методы лечения, такие как лапароскопический ичрескожный пункционный, имеют ряд преимуществ: малая травматичность,меньшеечислоосложнений,низкаястоимостьикратковременностьстационарного лечения. Вместе с тем, основным сдерживающим факторомдальнейшего развития малоинвазивных технологий в хирургии эхинококкозаявляется нерешенность проблемы рецидива заболевания.Каждый из методов хирургического лечения эхинококкоза печени имеет теили иныепреимущества инедостатки, различные послеоперационныеосложнения.
Радикальные операции более трудоемки и связаны с болеевысоким операционным риском, но характеризуются более низким рискомрецидива. Консервативные хирургические методы, наоборот, легче выполнить,49сопряжены с низкой летальностью, но имеют более высокую вероятностьрецидива и развития осложнений со стороны остаточных полостей.Рецидив эхинококкоза, как правило, связан либо с нерадикальностьюудаления зародышевых элементов оперируемой кисты, либо с дальнейшимразвитием ранее не обнаруженных кист. Частота рецидивов по разным даннымколеблется в пределах 2-25%.
Для снижения вероятности развития рецидива внастоящеевремяоперативноевмешательствопринятокомбинироватьмедикаментозной противорецидивной терапией. Авторы ряда публикацийотмечаютважнуюрольлеченияАльбендазоломвпредоперационной«стерилизации» кисты и профилактике развития рецидивных кист в случаеутечки гидатидной жидкости. Однако предлагаемые схемы проведениямедикаментозной противорецидивной терапии различны и основаны наэмпирических данных.Однимизключевыхмоментовпринциповапаразитарностииантипаразитарности эхинококкэктомии из печени является обеззараживаниеэлементов паразитарной кисты во время операции, поскольку по ходухирургического вмешательства невозможно полностью исключить обсеменениепротосколексами и другими зародышевыми элементами брюшной полости.Наряду с высокой сколецидной эффективностью у современных препаратовобнаружились нежелательные свойства вызывать различные осложнения,преимущественносостороныжелчныхпутей.Анализпубликацийсвидетельствует, что идеальным ни один из используемых в настоящее времясколецидных препаратов признать нельзя.Кисты печеночной локализации осложняются в 5-40% случаях.
Прорывкист печени в брюшную полость по разным данным наблюдается в 1-16%случаях. Клинически прорыв может протекать как скрытно, так и с яркойклинической картиной, включающей боль в брюшной полости и развитие50анафилактической реакции. Рецидивы эхинококкоза после прорыва кист печенив брюшную полость наблюдаются в 6,7-28,6% случаев. Малоинвазивныевмешательства в случаях порыва кист в брюшную полость не практикуются.Более того, использование сколецидных растворов в этих случаях такжепроблематично ввиду их повреждающего действия на брюшину при ееорошении, а также токсического влияния на организм. В связи с этим очевидно,что проблема профилактики рецидива при прорыве эхинококковой кисты вбрюшную полость является чрезвычайно актуальной.51Глава 2.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.2.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
