Диссертация (1139679), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При первой фазе развития рецидив к исходу 3,5 летпосле операции составил 25 (8,0%) из 311 больных, а при второй фазе – 6 (4,4%)из 135 пациентов (2Yates=1,6; p=0,2). Подтверждения клинической значимостивлияния фазы развития паразита в печени на исход вмешательства при условиипроведения комплексных противорецидивных мероприятий не получено.Кумулятивная вероятность безрецидивного течения1,000,980,960,940,920,900,880,8605101520253035404550с олитарнмножес твДлительнос ть периода пос ле операции (мес )Рис. 11. Динамика вероятности безрецидивного течения уэхинококкозом печени при различных формах эхинококкоза печени.больных74Форма эхинококкоза печени по числу кист является существеннымфактором, отражающимся на результатах операции.
Каждая киста требуетиндивидуального подхода в выборе тактики и оперативной техники. Каждаякиста добавляет свою «лепту» в возможность развития рецидива. Очевидно, чтоанализ результатов традиционных оперативных вмешательств при солитарном имножественном эхинококкозе имеет большое практическое значение.Солитарный эхинококкоз наблюдался у 517 пациентов, которым быливыполнены вмешательства из традиционного лапаротомного доступа, амножественный – у 106 больных. Динамика вероятности избежать рецидива присолитарном и множественном эхинококкозе представлена на рис. 11.
Графикдемонстрирует, что при множественном эхинококкозе вероятность избежатьрецидива в отдаленном периоде снижается сравнительно больше и быстрее, чемпри солитарном (критерий Гехана=1,59; p=0,11).К исходу 3,5 лет после операции при солитарном эхинококкозе рецидив кэтому сроку составил 31 (7,0%) из 446 больных, а при множественном – 10(12,2%) из 83 пациентов (2=2,54; p=0,11). Различие оказалось статистически недостоверным.Использование гермицидов контактного действия обязательно с точкизрения требований принципа апаразитарности и антипаразитарности.
У всехоперированныхантипаразитарнойбольныхобработкиприоткрытойсодержимогоэхинококкэктомиикистыиобработкидлястенокфиброзной полости использовали один из гермицидов контактного действия:20% раствор хлорида натрия, 80% раствор глицерина. В отдельных случаях дляобработки стенок остаточной полости применялся 70% медицинский спирт.Физические факторы не применяли.Техника использования раствора (антипаразитарной обработки) зависела отфазы развития паразита.
При кистах в первой фазе развития (CL или СЕ1 типа75по ВОЗ) применялась техника PAIR: пункция кисты, максимальная аспирациягидатидной жидкости, инфузия через ту же иглу антипаразитарного раствора(примерно 1/3 часть аспирированного объема), экспозиция раствора в кисте 10минут, реаспирация введенного раствора. После – вскрытие кисты и удалениевсех элементов паразита и обработка стенок полости тем же антипаразитарнымраствором или спиртом.
При кистах во второй фазе развития (CЕ2, СЕ4 и СЕ5типов по ВОЗ) предварительная обработка паразитарного содержимого передвскрытием кисты полноценно невозможна. После удаления содержимогофиброзной полости ее стенки многократно обрабатывали антипаразитарнымраствором в течение не менее 10 минут.1,01Кумулятивная вероятность безрецидивного течения1,000,990,980,970,960,950,940,930,920,9105101520253035404550ГлицеринNaClT imeРис.
12. Динамика вероятности безрецидивного течения у больныхэхинококкозом печени при интраоперационном использовании 80% раствораглицерина и 30% раствора NaCl.76Из 503 пациентов, которым интраоперационно применяли антипаразитарныйраствор, рецидив к исходу 3,5 лет после операции был выявлен у 40 пациентов.В том числе у 16 (7,1%) из 226 пациентов после использования раствораглицерина и у 24 (8,4%) из 287 пациентов после гипертонического растворапищевой соли (2=0,29; p=0,59).
Результаты эхинококкэктомии в отдаленномпериоде не выявили достоверного различия при использовании этих препаратов(критерий Гехана=1,59; p=0,11) (рис. 12).Противорецидивная терапия Альбендазолом и его аналогами – современнаятенденция в решении проблемы рецидива эхинококкоза, продемонстрироваласвою значимость в многочисленных исследованиях. Противорецидивнаятерапия Альбендазолом после хирургического лечения эхинококкоза излапаротомного доступа применена у 89 пациентов. Химиопрофилактика послевмешательства не проведена по разным причинам у 534 пациентов.К исходу 3,5 лет после эхинококкэктомии рецидив заболевания у пациентов,у которых операция сочеталась с противорецидивной терапией Альбендазолом,не был выявлен ни у кого из 47 больных (ДИ95% = 0%: 8,5%).
У остальныхпациентов, у которых противорецидивная терапия после операции непроводилась, рецидив выявлен у 41 (8,5%) из 482 (2=3,21; p=0,0725).Динамика вероятности развития рецидива представлена на рис. 13. Каквидим,графикдемонстрирует,чтоприкомбинированномлечении,включающем хирургическое вмешательство и противорецидивное лечение,отдаленные результаты достоверно лучше (критерий Гехана=2,08; p=0,037).771,01Кумулятивная вероятность безрецидивного течения1,000,990,980,970,960,950,940,930,920,910,9005101520253035404550Группа 1Группа 2Длительнос ть периода пос ле операции (мес )Рис.
13. Динамика вероятности безрецидивного течения у больныхэхинококкозом печени при хирургическом лечении (группа 1) и сочетаниихирургического лечения с противорецидивной терапией (группа 2).Одним из наиболее действенных факторов риска рецидивирования являетсяисходно рецидивный характер оперируемого случая. Это, на наш взгляд,связаносоднойстороныспаечнымпроцессомбрюшнойполости,затрудняющим ревизию интересующих зон, С другой – не исключенапредрасположенность пациента к рецидиву, при котором должны в большейстепени реализоваться в кисту имеющиеся (оставшиеся после предшествующейоперации) зародышевые элементы.С рецидивным эхинококкозом нами оперировано 28 пациентов.
Этипациенты первично были оперированы в других лечебных учреждениях.78Остальные пациенты были оперированы нами по поводу первичногоэхинококкоза печени. К исходу 3,5 лет после эхинококкэктомии рецидивзаболевания у пациентов, исходно оперированных по поводу рецидивногоэхинококкоза, был выявлен у 6 (21,4%) больных.
В то же время послепервичного эхинококкоза рецидив развился у 65 (10,9%) пациентов (2=1,38;p=0,24).Динамика вероятности развития рецидива при первичном и рецидивномэхинококкозе представлена на рис. 14.1,021,00Вероятность безрецидивного течения0,980,960,940,920,900,880,860,840,820,8005101520253035404550рецидивныйпервичныйДлительнос ть периода пос ле операции (мес )Рис. 14. Динамика вероятности безрецидивного течения у больных прихирургическом лечении первичного и рецидивного эхинококкоза печени.Как видим, график демонстрирует, что при рецидивном эхинококкозерецидив развивается чаще (критерий Гехана=2,02; p=0,044). Более того, у79больных с рецидивным эхинококкозом повторный рецидив развиваетсянеоднократно (рис. 15), что также подтверждает высокую значимость данногоаспекта как фактора риска рецидивирования болезни.Рис.
15. Схематическое отражение отдаленных результатов хирургическоголечения исходно рецидивного эхинококкоза печени.80Таким образом, в отдельности каждый из проанализированных факторов,потенциальноспособныхрецидивирования,завыступитьвисключениемкачествефакторапротиворецидивногорискалеченияАльбендазолом, и рецидивного характера эхинококкоза достоверно не повлиялна динамику вероятности рецидивирования. Это, на наш взгляд, обусловлено, содной стороны, небольшими различиями значений показателя частотырецидивирования, при котором выявление закономерностей требует большойстатистической мощности, достигнуть которой можно лишь многоцентровымиисследованиями.Сдругойстороны,рецидивирование–процесс,обусловленныймногочисленными факторами, при которых влияние отдельных из них могутнивелироваться влиянием других факторов.
Рецидив заболевания послетрадиционных оперативных вмешательств, выполненных через лапаротомию ипри оценке отдаленных результатов к 3,5 годам после вмешательства, составил41 (7,8%) из 529 пациентов. При этом действенной мерой профилактикирецидива эхинококкоза после хирургического лечения при условии соблюденияпринципов апаразитарности иантипаразитарностиявляетсяпроведениепротиворецидивной терапии Альбендазолом. Проведение противорецидивнойтерапии этим препаратом обеспечило безрецидивное в указанные выше сроки,тогда как только лишь интраоперационными методами его профилактики путемнеукоснительногособлюденияпринциповапаразитарностииантипаразитарности удается снизить количество рецидивов до 8,5% (41 случайиз 482 оперированных больных).81Глава 4.ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯОЦЕНКААНТИПАРАЗИТАРНЫХВЛИЯНИЯПРЕПАРАТОВКОНТАКТНОГОДЕЙСТВИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ САНАЦИИ БРЮШНОЙПОЛОСТИ,НАГИБЕЛЬЗАРОДЫШЕВЫХЭЛЕМЕНТОВЦИСТНОГО ЭХИНОКОККА ПЕЧЕНИ.В эксперименте проводилась оценка гермицидной активности различныхпрепаратовконтактногодействия,используемыхдляантипаразитарнойобработки брюшной полости при прорыве эхинококковой кисты печени вбрюшную полость.Изучено влияние in vitro и in vivo растворов, используемых дляантипаразитарной обработки при прорыве эхинококковой кисты в брюшнуюполость.Оценкупротивопаразитарногодействияпроводилипоихгубительному действию на протосколексы и ацефалоцисты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
