Диссертация (1139679), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Примножественном эхинококкозе считаем обязательным выполнение КТ или МРТ.106Ультразвуковому исследованию отводилась ведущая роль при определениихирургической тактики, так как исследование легко и быстро осуществимо иобладает высокой информативностью в плане определения локализации и числакист, а также возможностью прогнозирования осложнений на различных этапахвмешательства.ЛапароскопическуюэндоскопическойэхинококкэктомиюстойкиStorz (Германия).ивыполнялинаборомИнструменты,синструментовспециальноиспользованиемфирмыKarlразработанныедлялапароскопической эхинококкэктомии, нами не применялись.
Известно, чтотакие инструменты активно разрабатываются и эффективно внедряются вклиническую практику [265]. Считаем, что разработка подобных инструментовпозволитзначительнорасширитьпоказанияклапароскопическойэхинококкэктомии.Для сравнительной оценки клинической эффективности лапароскопическойэхинококкэктомии его результаты были сопоставлены с результатами у 159пациентов, оперированных лапаротомным доступом за аналогичный период. Вэту группу сравнения отбирались пациенты со схожей формой поражения почислу кист, их размерам, локализации и фазы развития. Группы не былирандомизированными,однако,статистическидостоверныхразличийпоосновным клиническим характеристикам в группах сравнения не наблюдалось(табл.
7).Табл. 7Характеристика патологии в группах сравнения.Средний возраст (лет)рЛапароскопическаяЛапаротомнаяэхинококкэктомия эхинококкэктомия(n = 86)(n = 159)р=0,3132,218,334,718,61072=0,73р=0,39Женщины/мужчины53/3389/70Длительностьпослеоперационногонаблюдения (месяцы)Проведенопротиворецидивноелечение АльбендазоломСопутствующиезаболевания, в т.ч.:сахарный диабет1-961-9386 (100%)41 (25,8%)2=120,0р=0,0016 (18,6%)31 (19,5%)49гипертоническая болезнь1228ИБС8171117771272=0,03р=0,872=0,0р=0,972=0,55р=0,462=0,01р=0,92=0,24р=0,622=3,1р=0,0792=3,1р=0,079ожирение (ИМТ 30-40кг/м2)Солитарный эхинококкМножественный932эхинококкоз (2 кисты)Преимущественная сегментарная локализация кист в печени2-437615-658130Диаметр кисты (см)5–1079129>101662Тип кисты по ВОЗ2=1,4р=0,242=1,4р=0,242=7,8р=0,0062=7,8р=0,006108CEL и CE189171CE2216CE344Объем выполненного вмешательстваЭхинококкэктомия с91частичнойперицистэктомиейЭхинококкэктомия ссубтотальнойперицистэктомиейАтипическая (краевая)4резекция печени с кистой2=0,87р=0,352=3,23р=0,072=0,41р=0,521792=0,2р=0,6642=0,78р=0,3882=0,09р=0,76Мы применяем следующую технику лапароскопической эхинококкэктомиииз печени.
После наложения пневпоперитонеума до 10-14 мм рт. ст. чуть вышепупка вводят 10 мм порт для лапароскопа с камерой и, чуть ниже мечевидногоотростка, 10 мм порт для манипулятора. Дополнительно вводят два 5 мм порта вправом подреберье и правой боковой области живота по передней аксиллярнойлинии. Проводят ревизию, рассечение спаек с кистой и идентифицируют кистуна поверхности печени (рис. 28).Место предстоящей пункции изолируют марлевыми салфетками (рис. 29).Намечают место предстоящей пункции и вводят в брюшную полостьпункционную иглу. Место проведения пункции и последующего вскрытиякисты с эвакуацией ее содержимого должно быть максимально высоко (рис.3),потому что вся взвесь из зародышевых элементов, как правило, оседает, и приподтекании гидатидной жидкости из места пункции зародышевые элементы вней содержатся в минимальном количестве.109Перед пункцией кисты максимально снижают давление в брюшной полости,держа под визуальным контролем кончик пункционной иглы, приложенной кместу проведения пункции.
При включенном аспираторе, подключенном кпункционной игле, кисту пунктируют (рис. 30). Во избежание соскальзыванияспадающегося хитина с иглы должны быть максимально ограничены излишниеманипуляции. По мере снижения давления в кисте зажимом захватываютфиброзную капсулу кисты у места прокола. Гидатидную жидкость максимальноаспирируют. Далее, давление в брюшной полости доводят до 10-14 мм. рт. ст. ипродолжают поэтапное выполнение вмешательства: инъекция в кистознуюполость 20% раствора хлористого натрия в объеме не более 1/3 аспирированнойжидкости; 5 минутная экспозиция; реаспирация жидкости из кисты; цистотомияэлектрохирургическим способом (рис. 31) и эвакуация хитиновой оболочки вэндоконтейнер (рис. 32); аспирация остатков содержимого кисты с контролемна возможное наличие цистобилиарного свища; многократное протираниеполости марлевыми шариками, смоченными 96% спиртом (рис.
33); капитонажостаточной полости или же иссечение свободных лоскутов фиброзной капсулы(рис. 34); ликвидация остаточной полости (рис. 35); установка страховочногодренажа.К дополнительным лапароскопическим манипуляциям, выполняемым вотдельных случаях при наличии показаний, следует отнести ушиваниецистобилиарногосвища(выполнена4пациентам),субтотальнаяперицистэктомия (выполнена 16 пациентам с небольшими поверхностнорасположенными кистами) и холецистэктомия (выполнена 5 пациентам).110Рис.
28. Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени: эхинококковая кистапереднего края 5-6 сегментов печени.Рис. 29. Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени: изоляция марлевымисалфетками зоны вмешательства от остальной части брюшной полости.111Рис. 30. Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени: намечено местопункции кисты.Рис.
31. Лапароскопическаяподтекающей жидкости.эхинококкэктомияизпечени:аспирация112Рис. 32. Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени: цистотомия послеантипаразитарной обработки содержимого кисты и установки эндоконтейнера.Рис. 33. Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени: эвакуация хитина вэндоконтейнер.113Рис. 34. Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени: субтотальнаярезекция фиброзной капсулы.Рис. 35.
Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени: антипаразитарнаяобработка стенок остаточной полости.114Рис. 36. Лапароскопическаяостаточной полости.эхинококкэктомияиз печени:ликвидацияБлижайшие и отдаленные результаты лапароскопической эхинококкэктомиииз печени представлены в табл. 8.Табл. 8.Сравнительная характеристика ближайших и отдаленных результатовразличных методов эхинококкэктомии.Средняяпродолжительностьоперации (мин)Средняяпродолжительностьгоспитализации (сутки)Осложнения со стороны легкихи плевральной полостиОсложнениясосторонысердечно-сосудистой системыОсложнения со стороны раныбрюшной стенкиНагноение остаточной полостиЛапароскопическаяэхинококкэктомия(n = 86)Лапаротомнаяэхинококкэктомия(n = 159)р90±28120±32р=0,008±313±5р=0,0028p>0,1-3p>0,125p>0,103p>0,1115ТранзиторнаягипербилирубинемияФормированиежелчнойфистулы(закрывшейсядовыписки из стационара)ФормированиедлительнофункционирующейжелчнойфистулыПовторное вмешательство всвязи с осложнениямиОстрая спаечная кишечнаянепроходимостьРецидив заболевания36p>0,146p>0,111p>0,111p>0,1-1p>0,118Всего осложнений ближайшегопослеоперационного периода13 (15,1%)34 (21,4%)2=1,39р=0,232=1,41р=0,23Из 86 случаев лапароскопической эхинококкэктомии, мы имеем 4наблюдения, когда потребовался переход на лапаротомию, причем у трехпациентов – в начале освоения методики.
Причиной перехода на лапаротомиюбыли неудачные попытки добиться устойчивого гемостаза печени при резекцииизлишков фиброзной капсулы (1 пациент), наличие крупной цистобилиарнойфистулы на дне фиброзной капсулы (2) и локализация второй кисты внеудобном для лапароскопической манипуляции 7 сегменте (1). По даннымлитературы,необходимостькровотечениемиконверсииневозможностьювозникаетвэффективной4-5%всвязислапароскопическойманипуляции при отдельных локализациях кист, кальцификацией фибрознойкапсулы, а также наличием крупных цистобилиарных свищей [165]. Подобныхситуаций удается избежать по мере приобретения навыков и строгим отборомпациентов на лапароскопическую операцию.Наиболее ответственным этапом лапароскопической эхинококкэктомииявляетсяпункцияиэвакуацияеежидкогосодержимого,атакже116обеззараживание паразитарных элементов.
У 16 пациентов на этапе эвакуациигидатидной жидкости происходила обструкция иглы хитиновой оболочкой. Вовсех случаях это случалось после частичной эвакуации жидкости, что позволялоисправить ситуацию кратковременной подачей в кисту небольшого объемасколецидного раствора и поворотом иглы вокруг своей оси. Избежать подобныхосложнений удается при пункции кисты строго в перпендикулярномнаправлении так, чтобы кончик иглы оказывался в центре кисты.Кратковременное желчеистечение по дренажу из остаточной полости втечение 5-8 суток после операции наблюдалось у 4 пациентов. Максимальноеколичество теряемой желчи отмечалось на 1-2 сутки после операции исоставляло 15-200 мл/сутки.
Ни в одном случае во время операциицистобилиарный свищ не был диагностирован, так как ничем себя не проявил.После восстановления энтерального питания и полноценной моторикикишечника количество отделяемого резко уменьшалось и вскоре прекращалось.Длительное желчеистечение из дренажа было у пациента, у которогоинтраоперационно был верифицирован и ушит желчный свищ 8-образнымшвом.
Дренаж в остаточной полости с суточным дебитом желчи до 15-20 млпришлосьсохранитьвтечение2месяцевдополногопрекращенияжелчеистечения.В формировании и течении цистобилиарных свищей большое значениеимеет калибр поврежденного желчного протока и функциональное состояниедвенадцатиперстной кишки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
