Диссертация (1139679), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Эффективность разовыхсерологических тестов, как будет показано ниже, является сомнительной, таккак антитела к эхинококку циркулируют в крови пациента в течение многих летдаже при отсутствии рецидива болезни.Для оценки возможности и эффективности ранней диагностики рецидивабыли изучены результаты диагностики и лечения 709 пациентов послехирургическоголеченияэхинококкозапеченилапаротомнымилапароскопическим доступом. Отдаленные результаты прослежены в сроки Ме= 34 (14; 70,5) месяцев после операции. Пациентов, прооперированных поповоду множественного эхинококкоза печени было 124 (17,5%). У остальныхбыла лишь одна киста печени. Пациенты, имевшие внепеченочные кисты, висследование не были включены.14028 пациентов исходно были оперированы в нашей клинике по поводурецидивного эхинококкоза печени, остальные 681 - по поводу первичногоэхинококкоза печени.
Часть пациентов в связи с рецидивом были оперированынеоднократно (рис. 43).Рецидивы заболевания выявлены у 74 (9,4%) больных. Из них пациентовмужского пола было 27 (36,5%), женского - 47 (63,5%). Средний возрастбольного на момент выполнения первой операции составил 31,1±15,3 лет,медиана - 30 (20; 40) лет.По методике выявления рецидива больные были ретроспективно разделенына две группы: первая группа – пациенты, у которых рецидив былверифицированврезультатеактивногокомплексногообследованиявпослеоперационном периоде (n=142, рецидив выявлен у 13 (9,2%) больных);вторая группа (n=567, рецидив выявлен у 61 (10,8%) пациента) – пациенты,рецидив заболевания у которых был выявлен без регулярного обследования.Для выявления рецидива болезни всем больным проводились УЗИ, обзорнаярентгенография грудной клетки (или ФЛГ) и реакция ИФА на эхинококкоз. Принеобходимости применялись КТ и МРТ.
В единичных случаях применялипункцию кисты печени со срочной микроскопией аспирата на предметвыявления элементов паразита.141Рис. 43. Схематическое отражение отдаленных результатов хирургическоголечения эхинококкоза печени.142В результате обследования у 74 пациентов был выявлен рецидивзаболевания, в первой группе - у 13 (9,1%) больных, во второй группе - у 61(10,8%), различия не достоверны (2=0,31 р=0,58). В первой группе рецидив былвыявлен в сроки 9 (7; 24) месяцев после операции, во второй - в сроки 39 (18;85).Объективной характеристикой ранней диагностируемости рецидива болезниявляется динамика вероятности безрецидивного течения (рис. 44).Вероятность безрецидивного течения1,000,950,900,850,800163248648096112 128 144 160 176Вторая группаПервая группаДлительнос ть периода пос ле операции (мес )Рис.
44. Анализ Каплан-Мейера: динамика вероятности безрецидивного теченияв группах сравнения.Как видно из результатов анализа Каплан-Мейер снижение вероятностибезрецидивного течения в первой группе происходит быстро и стабилизируетсяк концу 4-5 лет после операции. Во второй группе темп снижения вероятности143безрецидивного течения значительно слабее и в конечном итоге запаздываетпримерно на 8-10 лет.При рецидивном эхинококкозе кисты были выявлены в следующих органах итканях(табл.12).Каквидим,преимущественнорецидивныекистылокализуются в печени.
Однако в существенной части случаев кистылокализуются вне печени, в том числе и органах грудной полости. Так, приинтраоперационной ревизии кисты подпеченочной локализации в большомколичестве были выявлены у 18 (24,3%) пациентов. Как правило, большинствовнепеченочных кист брюшной полости явились интраоперационной находкойпри повторном вмешательстве. Кисты печени в области прежней остаточнойполости (о чем можно было судить по узловым швам в полости) были выявленылишь у 3 пациентов, в том числе у одного в сочетании с множеством кист вподпеченочной области.Табл. 12.Органная локализация эхинококковых кист при рецидиве болезни (n=74).Локализация рецидивных кистабс%Печень4966,2Легкие56,8Печень+легкие22,7Печень+брюшная полость79,5Селезенка+брюшная полость11,4Брюшная полость1013,5Всего74100Таким образом, очевидно, что после хирургического лечения эхинококкозапечени возможна рецидивная внепеченочная локализация кист, в том числе ивне брюшной полости.
Следовательно, оправдано включение в диагностическийкомплекс по верификации рецидива как УЗИ, так и рентгенологическихметодов для выявления кист легочной локализации, КТ и МРТ.144По числу выявленных кист при рецидиве болезни преимущественнонаблюдались случаи солитарного эхинококкоза - 56 (75,7%) пациентов. От 2 до5 рецидивных кист было выявлено у 10 (13,5%) пациентов. У остальных 8(10,8%) больных число кист в печени и брюшной полости (у 5 из 8 пациентов)не подлежало счету, т.е.
поражение носило диссеминированный характер.Помакроморфологическойхарактеристикерецидивныхкист(поклассификации ВОЗ [206, 218]) анализируемые пациенты распределилисьследующим образом. Кисты только CL-типа и (или) CE1-типа имелись у 54пациентов, в том числе с единичными дочерними кистами - в 4 случаях. КистыCE2-типа были выявлены у 7 пациентов. В остальных 13 случаяхобнаруживались кисты CE3-типа и CE4-типа, в том числе и в сочетании скистами CE1-типа (4 случая). Подавляющее большинство кист CE3-типа и CE4типа локализовались внепеченочно.Таким образом, рецидивные кисты в основном имели CL-тип и CE1-тип, чтотребует тщательной дифференциальной диагностики с непаразитарнымикистами и остаточными полостями.
Причем, при ранней диагностике рецидивакисты, как правило, имели CL-тип, наиболее сложный в плане верификациипаразитарного характера кисты.Размеры кист, выявленных при рецидиве болезни, варьировали в широкихпределах от 0,5 см до 14 см. Минимальный размер кисты, обнаруженный приультразвуковом исследовании, составил 1,8 см. При множественных кистах ихразмерыотличалисьсущественно,неравномерногоразвитияСледовательно,необходимостьчтоэхинококковыхдлительногоподтверждаеткиступериодавозможностьодногопациента.наблюдениязаоперированными пациентами становится очевидным.Для верификации рецидива заболевания оказалось достаточным применениеультразвуковогоисследованияу59(79,7%)пациентов.Обзорной145рентгенографией легких был верифицирован рецидив в 5 случаях.
У остальныхдля верификации диагноза в комплексе с вышеуказанными были использованыповторные серологические исследования (ИФА) (3 пациента), компьютернаятомография (2 пациента), магнитно-резонансная томография (3 пациента),цитологическое исследование материала, полученного при чрескожной пункциикисты (1 пациент), интраоперационная ревизия (1 пациент).В том числе для верификации рецидива болезни у 7 пациентовпотребовалось проведение повторных не инвазивных исследований в динамикес интервалом в 3-6 и более месяцев.Анализ показал, что определенные сложности в верификации рецидивавозникают при наличии в печени остаточных полостей, в особенности послепервичномножественногопоражения.Приотсутствииполноценнойинформации о характере предшествующего поражения и объеме выполненноговмешательства ранняя дифференциальная диагностика рутинными методамиисследования у этих пациентов становится невозможной.В нескольких наблюдениях, как было отмечено выше, для верификациирецидивапотребовалосьнаблюдениевдинамикесповторнымиисследованиями.
При этом темпы развития наблюдаемых кист были не высокии укладывались в рамки 0 - 2 мм/месяц. Исходя из этого, а также данных,опубликованных другими авторами [13], считаем, что оптимальным являетсярегулярность прохождения обследований с интервалом в 6 месяцев, чем мы ируководствовались при проведении активного выявления рецидива у пациентовпервой группы.Проанализировав результаты ИФА в различные сроки после операции,было отмечено, что прогностическое значение приобретает лишь динамикарезультатов ИФА, причем, как минимум в трех последовательно выполненныхисследований с интервалом в 6 месяцев.146Так, результаты ИФА через 3 года после операции представлены в табл.
13.Как видим, в эти сроки наблюдаются как ложно отрицательные результатыИФА, так и ложно положительные, причем последние – у значительной частипациентов. Специфичность исследования составила 47,3%, что достаточнанизка. Чувствительность реакции ИФА в верификации рецидива эхинококкозасоставляет 79,7%, что соразмерно с показателем при первичном эхинококкозе.Табл.
13.Результаты ИФА (титры антител к цистному эхинококку) у больных послеэхинококкэктомииТитры антител ИФА на эхинококкозабс%У пациентов на момент верификации рецидива (n=74)отрицательно56,81:100 (сомнительно)1013,51:200-1:8004459,51:1600-1:64001520,3Чувствительность реакции ИФА79,7%У пациентов с отсутствием рецидива через 3,5 года после операции (n=129)отрицательно6147,31:1003224,81:200-1:8002821,71:1600-1:640086,2Специфичность реакции ИФА47,3%Как видим, частота ложноположительных результатов ИФА в указанныесроки после операции была значительной, что делает разовое исследованиемалозначимым для скрининга рецидива в первые несколько лет после операции.Наиболее информативным оказался характер динамики титров ИФА впериод 1,5-3 года после операции.
В эти сроки характер динамики титровантител к эхинококку существенно коррелировал с развитием рецидива. Так, упациентов, у которых в эти сроки был выявлен рецидив, титры антител не147имели тенденции к устойчивому снижению, тогда как у пациентов, у которых ив более поздние сроки не наблюдался рецидив, отмечалось устойчивоеснижение титров антител к эхинококку вплоть до отрицательных значений.Вместе с тем, следует отметить, что в сроки до 3 лет у большинствапациентов с рецидивным эхинококкозом кисты уже были выявлены приультразвуковом мониторинге, что делает не актуальным в эти срокинеобходимость проведения ИФА.Такимобразом,результатыИФАвпервыенескольколетпослехирургического лечения эхинококкоза печени должны быть интерпретированыс осторожностью.
Существенное клиническое значение использование ИФАимеетлишьдляисключениярецидиваболезниприотсутствиивизуализируемых кист при лучевых методах исследования позже 2-3 лет послеоперативного лечения.Наиболее значимые показатели, способные влиять на выбор лечебнойтактики при рецидивном эхинококкозе, являются размер и характеристикаструктуры кисты. Сравнительная характеристика результатов обследованиябольных с рецидивом заболевания в первой и второй группах представлена втабл. 14. Как видим, регулярные исследования с интервалом в 6 месяцевпозволили выявить рецидив заболевания в сроки Ме = 9 (7; 24) месяцев послеоперации, причем выявленные кисты имели минимальные размеры Ме = 4,5 (3;6) см и соответствовали, как правило, CL-типу по ВОЗ (редко - CE1-типу).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
