Диссертация (1139679), страница 18
Текст из файла (страница 18)
10.Частота рецидива в группах сравнения (срок наблюдения 3-3,5 года послеоперации).Группы сравненияРецидивДИ95%р2для частоты(в сравнениирецидива в группе с 5 группой)1 группа (n=97)1 (1,0%)0-3,0%2 группа (n=41)03 группа (n=28)04 группа (n=23)1 (4,3%)0-12,6%Всего в 1-4 группах2 (1,1%)0-2,5%10,60,0012(n=189)5 группа (n=520)42 (8,1%)5,7-10,4%(контроль)125ПроведениепротиворецидивнойтерапииАльбендазоломпривелокзначительному улучшению отдаленных результатов. Рецидив заболевания былвыявлен лишь у 2 пациентов, получавших противорецидивные курсы терапии.Частота рецидива после операции при отсутствии противорецидивной терапииоказалась достоверно выше, чем у остальных пациентов: 42 (8,1%) и 2 (1,1%)соответственно (2=10,6; р=0,0012).Единичные случаи рецидива в группах 1-4 свидетельствуют об отсутствииотличия показателя при различных схемах проведения противорецидивнойтерапии (р>0,5).Таким образом, проведение противорецидивной терапии Альбендазоломдостоверно снижает вероятность развития рецидива в первые 3,5 года послехирургического лечения эхинококкоза печени.
При этом преимуществаразличных схем противорецидивной терапии друг перед другом не выявлены. Сувеличением числа и продолжительности курсов противорецидивной терапииповышается вероятность развития побочных эффектов Альбендазола.126Глава 8.ПРОФИЛАКТИКАПУНКЦИОННЫХРЕЦИДИВАМЕТОДАХПРИЧРЕСКОЖНЫХЛЕЧЕНИЯЭХИНОКОККОЗАПЕЧЕНИ.Малоинвазивные пункционные вмешательства при эхинококкозе печенибыли выполнены у 69 пациентов. Чаще всего выполнялось чрескожноечреспеченочное пункционное лечение без эвакуации хитина и дренированияостаточной полости.
Такой метод использовался у 37 пациентов. Чрескожнаяпункционная эхинококкэктомия завершена дренированием остаточной полостиу 18 пациентов. В 14 случаях выполнены оба варианта на разных кистах.Кафедра факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава РФ(Сеченовский Университет), располагает большим опытом малоинвазивногопункционного лечения эхинококкоза разных локализаций, насчитывающимболее 250 пациентов. Данный многолетний уникальный опыт лечения больныхпозволил нам уточнить оптимальные показания к пункционным методамлечения эхинококкоза печени.
Чрескожные пункционные методы техническивыполнимы, как правило, при размерах кист печени от 1,5 см и более. Вместе стем, имеющийся опыт клиники позволяет считать, что метод не являетсяальтернативой другим методам лечения эхинококкоза печени.Кисты печени, размерами менее 2,5-3 см, успешно поддаются химиотерапиикак окончательному методу лечению. При относительно больших кистах печениразмерами более 5-6 см целесообразнее на наш взгляд выполнениетрадиционныхлапаротомных(априотдельныхлокализацияхилапароскопических) вмешательств, поскольку, в частности, при этих размерахчасто формируются цистобилиарные свищи, усложняющие эффективноеприменение пункционных методов.127Показаниемкчрескожныммалоинвазивнымвмешательствамбылиэхинококковые кисты печени CL и CE1 типов размерами более 3 см и менее 5см.
Локализация кисты в печени значения не имело. При любой локализацииподбиралась такая траектория наведения иглы, при котором пункционный каналдо входа иглы в кисту проходил через паренхиму печени толщиной не менее 1см.В 7 случаях при множественном эхинококкозе пункционное лечение кистмалых размеров, локализующихся в глубине паренхимы печени, выполняли излапаротомного доступа после эхинококкэктомии доступных хирургическомувмешательству кист.
Эти пациенты в данный раздел диссертации не включены.Однакоотметим, чтотехника чрезкапсульногопункционноголеченияотносительно проще.Мы считаем, что выполнение пункционных вмешательств невозможно безсочетания с медикаментозным противорецидивным лечением. Вариантысочетания пункционного лечения с медикаментозным лечением могут бытьразличными:предоперационноелечениеспоследующимвыполнениемвмешательства и продолжением лечения после вмешательства, только лишьпослеоперационноемедикаментозноелечениеит.п.Первыйвариантмедикаментозного лечения мы применили у 43 пациентов при несомненностидиагноза эхинококкоз.
Сюда входили все пациенты с рецидивными кистами, атакже резидуальным эхинококкозом.При отсутствии убедительных данных за эхинококкоз, как правило, припервично выявленных небольших кистах CL типа, пункция кисты служила впервую очередь диагностическим тестом, по результатам которого принималосьрешениеодальнейшихподтверждениилечебныхпаразитарногоманипуляциях.характеракистыТолькопослелишьприпункционных128манипуляций проводили противорецидивное лечение.
Всего таковых было 26пациентов.Техника выполнения чрескожного пункционного лечения отработана на базекафедры факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава РФ(Сеченовский Университет).Чрескожные вмешательства на эхинококковых кистах печени осуществлялипод ультразвуковым наведением. При этом использовался конвексный датчик счастотой 4,5 МГц с насадкой для пункционной иглы.
Предварительно наметивзону вхождения иглы в кожу, производили обезболивание 0,5% растворомновокаина всех слоев брюшной стенки по траектории прохождения иглы. Редкоманипуляцию выполняли под наркозом (6 случаев). Для пункционного леченияиспользовали иглы Lunderguist 19 G с катетером 4,8 Fr.Траекторию пункции выбирали с учетом опасности повреждения трубчатыхструктур печени и необходимости наличия достаточно большого слоя тканипечени над зоной вхождения иглы в кисту.Зону границы «брюшная стенка-печень» старались проходить быстро навыдохе во избежание разрыва капсулы и поверхностных слоев печени. При этомбольному запрещали делать глубокий вдох.
Указанные рекомендации итактические приемы оказались достаточными для профилактики осложнений,встерчающихся при выполнении данной манипуляции.Кисты печени, локализованные во 2-6 сегментах печени, пунктировали приположении больного лежа на спине, а кисты 6-8 сегментов – при положениибольного лежа на животе.После введения иглы в просвет кисты производили максимально полнуюаспирациюсодержимогокисты.Послеотстаиванияаспиратаосадокмикроскопировался для верификации диагноза. Как правило, при эхинококкозе129в поле зрения микроскопа при увеличении в 8х8 – 8х24 удается разглядетьпротосколексы, а также фрагменты разрушившихся выводковых капсул спротосколексами.Не вынимая иглы и не меняя его положение, в кисту вводился один изгермицидов контактного действия (30% раствор NaCl, 80% глицерина, 96%этиловый спирт) в количестве до 2/3-1/2 от аспирированного объема жидкости.Опыт проведения пункционного лечения эхинококковых кист печени,позволилнамвыделитьнекоторыеключевыемоментыпрофилактикивоспалительно-склеротических изменений в желчных протоках, обусловленныхвозможностью наличия цистобилиарных свищей:1.
Полная аспирация жидкого содержимого кисты для избежания сниженияэффективности гермицида за счет его разбавления гидатидной жидкостью.2. Введение гермицида в количестве 1/2 от аспирированного объема дляисключения гипертензии в полости кисты.3.Повторноевведениегермицидапослеполнойаспирациипредшествующего объема.Соблюдениеэтихрентгенологическогопринциповконтроляпозволяетнадисключитьпроцедуройдлянеобходимостьверификациицистобилиарных свищей во время чрескожных вмешательств. Это обусловленотем, что давление жидкости в остаточной полости остается меньшим, чемдавлениежелчивпротоках.Крометого,небольшиеразмерыкист,подвергаемых пункционному лечению и (или) дренированию, практическиисключают наличие существенных цистобилиарных свищей.После экспозиции гермицида в полости кисты в течение 7-10 минут, егоаспирировали полностью.
После этого, не меняя положение иглы и продолжая130ультразвуковой мониторинг, в полость кисты вводили 96% этиловый спирт сэкспозицией не менее 7 минут. Повторное введение гермицида повышаетнадежность антипаразитарной обработки, поскольку при первой процедурегермицид частично разводится как остатками гидатидной жидкости, так итканевойжидкостью.Приповторномвведенииделюциигермицидасущественно не происходит, о чем, в частности, свидетельствует определениесодержания спирта в аспирате (табл. 11).Так, при введении 70% спирта в полость кисты и 7 минутной экспозицииаспирированная жидкость содержала спирт в концентрации от 44 до 65%. Привведении 96% спирта и 7 минутной экспозиции в аспирированной жидкостисодержался спирт в концентрации 65-88%.Табл.
11.Зависимость концентрации спирта в аспирированной из полости кистыжидкости после 7 минутной экспозиции.№ Диаметр кистыИсходнаяКонечнаяконцентрацияконцентрация спирта спирта (медиана)1До 3 см70%62 (44; 65)296%74 (65; 88)3До 4 см70%64 (56; 66)496%77 (67; 90)5До 5 см70%63 (53; 66)696%73 (70; 90)Дальнейшие манипуляции на кисте зависели от метода вмешательства. Припункционном лечении аспирировали введенный в полость спирт и извлекалииглу. Контрольное УЗИ выполняли через час после манипуляции и наследующие сутки.Интраоперационныхираннихпослеоперационныхосложненийприпроведении чрескожного пункционного лечения эхинококковых кист печени мы131не наблюдали. Средний срок послеоперационного стационарного лечения этихбольных составил 3,51,7 дней.Для демонстрации эффективности чрескожного пункционного леченияэхинококковой кисты печени представим выписку.Больная А., 57 лет, проходила стационарное лечение с диагнозом "Первичнаясолитарня эхинококковая киста печени".Клинических проявлений со стороны эхинококковой кисты печени нет.Заболевание диагностировано при профилактическом обследовании.
Общеесостояние больной удовлетворительное. При физикальном обследованиипатологии со стороны органов грудной полости не выявлено. Живот мягкий,безболезненный. Печень не увеличена, патологические образования непальпируются.Стул и диурез в норме.Общий анализ крови: Нв-124 г/л, Л-4,7х109/л, эозинофилы - 1 %, СОЭ-13 мм/ч,тромбоциты – 210х109/л. Плотность мочи 1021 г/л, белок – следы, лейкоцитовдо 2 в п/зр.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
