Диссертация (1139679), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Сахар крови 4,7 ммоль/л, билирубин 17 ммоль/л, общий белок 76 г/л,АЛТ – 34 ед, АСТ – 32 ед. RW – отр, ВГС – отр, HbsAg – отр, ВИЧ – отр.Результат реакции ИФА на цистный эхинококкоз – положительный в титрахдо 1:200.Флюорография – легкие без патологии. ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС – 74уд/мин. АД – 125/80 мм рт ст.При УЗИ печень не увеличена (КВР – 14,2 см, ЛД – 4,8 см), среднейэхогенности, эхоструктура неоднородная, желчные протоки не расширены.Желчный пузырь 7,6х3,2 см с анэхогенным содержимым, стенки не утолщены.В проекции 5 сегмента печени ближе к 7 сегменту определяется анэхогенноеокруглое образование с четкими и ровными контурами (определяется елезаметная удвоенность контура кисты), размерами 3,8х3,2 см.
Толщинапаренхимы печени над кистой по диафрагмальной поверхности составляет 0,7см.Запланировано и выполнено чрескожное пункционное вмешательство подместной анестезией. Протокол операции:В условиях рентгеноперационной под контролем ультразвуковогоисследования, используя как конвексный, так и линейный датчики, намеченыместо пункции (под реберной дугой на 2 см латеральнее точки Кера) и132безопасная траектория продвижения иглы в полость кисты. Произведенаанестезия всей толщи брюшной стенки.Под ультразвуковым наведением произведена чреспеченочная пункция кисты(рис. 38) и аспирация содержимого.
Получена бесцветная прозрачнаяжидкость в объеме до 20 мл. Жидкость отправлена на микроскопию.Не меняя положение иглы, в полость кисты введен 13 мл 80% глицерина.При микроскопии аспирата в нативном препарате выявляются множествоживых подвижных протосколексов эхинококка и выводковые капсулы (рис. 39).После экспозиции глицерина в течение 10 минут произведена его аспирация(рис.
40). При появлении признаков закупоривания иглы производили егопрокручивание по оси, без поступательного движения. Реже небольшая порцияаспирата водилась обратно для разблокирования кончика иглы. Как правило,этого было достаточно для восстановления проходимости иглы.Рис. 38. Больная А., 37 лет, эхинококкоз печени: чрескожная пункцияэхинококковой кисты 5 сегмента печени под контролем УЗИ.133Рис. 39.
Больная А., 37 лет, эхинококкоз печени: поля зрения при микроскопииосадка аспирированной из кисты жидкости. Наблюдаются протосколексы иредкие выводковые капсулы. Увеличение 8х20.Рис. 40. Эхинококкоз печени: момент реаспирации содержимого кисты печенипосле экспозиции антипаразитарного раствора.134После максимального аспирирования глицерина в полость кисты вводился70% спирт в объеме 10 мл. После экспозиции его в течение 7 минут,содержимое кисты полностью аспирировалось.
Игла удалялась, а местопункции прижималось в течение 5 минут.Контрольное УЗИ не выявило осложнений. Киста в спавшемся состоянии. Вполости кисты заметна отслоившаяся тонкая хитиновая оболочка (рис. 41).Рис. 41. Больная А., 37 лет, эхинококкоз печени: эхинококковая киста в моментчрескожной пункции (слева) и после завершения операции (справа). Киста послепункции в спавшемся состоянии с небольшим объемом жидкости исвернувшейся хитиновой оболочкой.На следующие сутки после пункционного лечения начато лечениеАльбендазолом в дозе 400 мг х 2 раза в сутки (13 г/кг/сут).Наблюдение в течение 3 суток не выявило осложнений от проведенноговмешательства.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии срекомендацией продолжения медикаментозного лечения до завершения двухкурсов по 1 месяцу с межкурсовым интервалом в 1 неделю.Контрольное обследование через 2 года. Состояние удовлетворительное.Данные за рецидив заболевания не выявлены. В проекции прежней кистынебольшая неоднородность эхоструктуры печени. Результат реакции ИФА –положительный в титрах до 1:200. Наблюдение за пциенткой продолжается.135При пункционном дренировании кисты после антипаразитарной обработкивведенныйвполостькистыспиртаспирировался,затемвводилсяфизиологический раствор на 2/3 объема полости для расправления ее стенок иобеспеченияхорошейвизуализациипридальнейшихманипуляциях(бужировании пункционного канала и т.п.).Необходимость расширения пункционного канала для эвакуации хитиновойоболочкииустановлениядренажатребовалаболееполноценногообезболивания, для чего при этом методе чрескожного вмешательства мыотдавали предпочтение общему наркозу.При выборе траектории проведения пункции особое внимание уделяливыбору наиболее безопасного места без близкого расположения трубчатыхструктур печени.
Преимущественно при кистах 2 и 3 сегментов печенитраектория пункции проходила через эпигастральную область. При кистахправой доли печени кисты пунктировались из правого подреберного доступаили из межреберного доступа по передней и средней подмышечной линиям.При планировании чрескожного дренирования кисты для первого этапа –пункции и антипаразитарной обработки содержимого кисты – использоваликомплекс игла-катетер с кончиком типа «рig-tail» диаметром 5-7 Fr.После двукратной антипаразитарной обработки содержимого кисты (какописано выше) пункционный канал расширялся телескопическими бужами додиаметра 8 - 10 мм.
Через созданный канал хитиновая оболочка либоаспирировалась через дренаж, либо удалялась с помощью эндоскопическихинструментов.Манипуляциивкистепостоянносопровождалисьультразвуковым мониторингом.Операция завершалась установлением в полости кисты дренажной трубки,которую фиксировали к коже. В первые 2-3 дня для склерозирования полости136кисты ежедневно вводили по 5 мл 96% этилового спирта с экспозицией по 5минут. Удаление дренажа производилось (как правило, на 10-12 деньдренирования) при суточном отделяемом по дренажу не более 5 мл.Внастоящемвозможностьисследованииитехническиенамианализировалисьособенностиисоблюденияоценивалисьпринципаапаразитарности и антипаразитарности. Отдаленные результаты пункционноголечения – результат комплексных лечебных интраоперационных мероприятий ипротиворецидивногомедикаментозноголечения,обязательногопрималоинвазивном вмешательстве.Отдаленные результаты чрескожного малоинвазивного вмешательствапрослежены в сроки 30-87 месяцев после вмешательства.
Рецидив заболеваниявыявлен в двух случаях (частота составляет 2,9%), причем ни в одном из этихслучаев химиопрофилактическое лечение Альбендазолом не была доведена доконца. Рецидивные кисты развились в печени, причем вне зоны прежнейлокализации кисты.У обоих пациентов рецидив заболевания был выявлен до 3,5 лет послеоперации. Динамика вероятности развития рецидива представлена на рис. 42.Всего у 55 пациентов со сроком наблюдения более 3,5 года рецидивыразвились в 2 (3,6%) случаев.Таким образом, профилактика рецидива заболевания при пункционномметоде лечения обеспечивается строгим соблюдением показаний (кисты печениCL или CE1 типов), двукратной обработкой содержимого кисты гермицидамиконтактногодействия,особойтехникойпроведениячрескожноговмешательства, исключающей обсеменение зародышевыми элементами, а такжепроведением противорецидивной терапии Альбендазолом.1370,9840,982Вероятность безрецидивного течения0,9800,9780,9760,9740,9720,9700,9680,9660,9640,9620,96024303642485460667278849096Длительнос ть периода наблюдения (мес )Рис.
42. Динамика вероятности безрецидивного течения у больныхэхинококкозом печени при чрескожных малоинвазивных вмешательствах.Комплексные мероприятия по профилактике рецидива обеспечило хорошиерезультаты пункционного лечения эхинококкоза печени: частота рецидива принаблюдении в течение 3,5 лет составила 3,6%, что, как минимум, не хуже, чемпри традиционном хирургическом лечении.138Глава 9.РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ВЕРИФИКАЦИЯ РЕЦИДИВАЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ.Хирургическое лечение эхинококкоза направлено на удаление паразитарныхкист из организма, коррекцию местных последствий их паразитирования ипрофилактику рецидива болезни при обеспечении максимальной профилактикиосложнений и летальности, связанных с оперативным вмешательством.В настоящее время практикующим врачам доступны малоинвазивныйчрескожный, медикаментозный и хирургический методы лечения эхинококкозапечени.
Вместе с тем, традиционный хирургический метод, выполняемый излапаротомного доступа, остается методом выбора в большинстве случаев. Режехирургическое вмешательство выполняется из лапароскопического доступа.Вместе с тем рецидив заболевания после хирургического лечения напротяжении многих лет сохраняется на достаточно высоком уровне от 4,6% до22,0% [225, 274, 300].Основными причинами рецидива являются утечка при пункции кистыгидатидной жидкости с живыми зародышевыми элементами эхинококка,наличие не удаленных жизнеспособных паразитарных кист и зародышевыхэлементов паразита, внедренных в резидуальную фиброзную капсулу илиперикистозную ткань [274].
Вероятность последнего фактора считается высокойсреди пациентов с кистами во второй фазе развития [12] или при длительномтечении болезни [274], одним из объективных критериев которого являетсяналичие кист в диапазоне СЕ2-СЕ5 типов по ВОЗ.Невозможность исключения этих факторов рецидивирования эхинококкозапечени побуждает хирургов к выбору прогностически более благоприятныхрадикальных операций. Результаты закрытых (по классификации операцийО.Б.Милонова) операций считаются прогностически более благоприятными,139чем результаты открытых.
Тем не менее, выбор метода вмешательства в каждомконкретном случае осуществляется с учетом разумного компромисса междунизкой частотой рецидивов и увеличением оперативной летальности [177, 208,226, 300]. В подавляющем большинстве случаев выполняется вариантвмешательства, объем которого заключается в удалении паразитарныхэлементов (эхинококкэктомии) с максимальным уменьшением остаточнойполости различными методами.9.1. Ранняя диагностика рецидивного эхинококкоза.Ранняя диагностика рецидива эхинококкоза печени – важнейшая проблема вхирургии эхинококкоза, открывающая возможности применения современныхмалоинвазивных методов лечения.Подтверждение излеченности (безрецидивности) пациента трудно, так какрецидивы могут выявиться спустя много лет. В связи с этим очевидно, чтонаблюдение за пациентом для исключения рецидива болезни должно бытьдлительным в течение не менее 3,5 лет [12, 274].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
