Диссертация (1139679), страница 22
Текст из файла (страница 22)
У всех этихпациентов длительность послеоперационного наблюдения составила более 11лет. Несмотря на схожесть ультразвуковой картины кисты CЕ4-типа картинеопухолевого образования, факт перенесенной операции по поводу эхинококкозасомнений в диагнозе не оставлял. Ложно положительных результатов прикистах CЕ4-типа мы не наблюдали.157Рис. 51. Рецидивная эхинококковая киста CE4-типа.Ультразвуковая верификация рецидивных кист внепеченочной локализацияпри их доступности для визуализации принципиально не отличалась отверификации кист печени. В брюшной полости выявляемые при УЗИ кистыотличались достаточно большими размерами (более 5 см), при которомдоступна визуализация двойного контура.
Во всех случаях рецидивные кистывнепеченочной локализации в брюшной полости имели CE1-тип и CE2-тип.Компьютерная томография при рецидивном эхинококкозе для верификациипаразитарного характера кисты, на наш взгляд, показана при предшествующеммножественном эхинококкозе, при подозрении на внепеченочную локализациюрецидивных кист и при значительном сроке после операции, когда какэхинококковая киста, так и остаточная полость может кальцинироваться.Так, при внепеченочной локализации рецидивной эхинококковой кист приКТ выявляются убедительные признаки паразитарного характера кисты (рис.52).158Рис.
52. Рецидивная эхинококковая киста подпеченочной локализации.В случаях кальцификации фиброзной капсулы при УЗИ практическиневозможно исключить наличие паразитарных элементов внутри фибрознойполости. Однако при КТ удается отличить остаточную полость, в которойотсутствуют паразитарные элементы (рис. 53), от рецидивной эхинококковойкисты (рис. 54).Припеченочнойлокализации,заисключениемслучаевпервичномножественного поражения печени, преимуществ КТ над УЗИ мы необнаружили.
УЗИ оказалась достаточной для верификации паразитарногохарактера выявленной кисты.159Рис. 53. Кальцинированная остаточная полость печени.Рис. 54. Кальцинированная фиброзная капсула рецидивной эхинококковойкисты.160Таким образом, ультразвуковое исследование при кистах печени CE1 и CE2типов, как правило, позволяет безошибочно верифицировать рецидивныйэхинококкоз. При кистах CL-типа верификация рецидива данными УЗИ, КТ иМРТ затруднена. У этих больных для верификации рецидива показана лечебнодиагностическая химиотерапия Альбендазолом с повторными ИФА наэхинококкоз до и после химиотерапии, а также ультразвуковое наблюдение вдинамике с повторными исследованиями не реже, чем каждые 6 месяцев.
Вклиниках, где практикуется пункционное лечение эхинококкоза печени, дляверификации паразитарного характера при кистах CL и CE1 типов показаналечебно-диагностическая пункция кисты под контролем УЗИ.КТ для верификации паразитарного характера кисты показана привыраженной кальцинации фиброзной капсулы, а также для выявлениярецидивных кист внепеченочной локализации.Чрезвычайно большой информативностью обладают данные о характеревыполненного вмешательства и полноценный протокол ультразвуковогоисследования в ближайший месяц после операции.Реакция ИФА, несмотря на высокую чувствительность, ключевой ролью вверификации паразитарного характера кист не обладает и может бытьиспользована лишь как дополнение к УЗИ, КТ и МРТ.161Глава 10.ЛЕЧЕНИЕРЕЦИДИВНЫХЭХИНОКОККОВЫХКИСТПЕЧЕНИ.Под нашим наблюдением находились 28 пациентов, которые были включеныв исследование исходно с рецидивным эхинококкозом.
У 6 из них впоследствииразвился повторный рецидив. Как было отмечено, хирургическое лечение былопроведено 709 пациентам, включенным в исследование, у 74 из которыхразвился рецидив. У двух пациентов рецидив развился после чрескожногопункционного лечения эхинококковых кист печени. Всего, таким образом,больных с рецидивным эхинококкозом составило 98 человек.Средний возраст больного на момент верификации рецидива составил31,5±15,3 лет, медиана – 30,5 (20,8; 40,3) лет. Из них мужчин было 27, а женщин– 49.Как было отмечено в предшествующих разделах, диагностика рецидивногоэхинококкоза включает себя решение двух вопросов: выявление рецидивазаболевания, а также верификация паразитарного характера выявленных кист.Активное наблюдение за больными с применением рутинных диагностическихмероприятий позволяет в большинстве случаев выявлять рецидив на раннемэтапе развития рецидивных кист, что позволяет использовать для лечения кактрадиционныелапаротомныевмешательства,такиконсервативныеималоинвазивные методы.Как показывают результаты обследования и лечения больных с рецидивнымэхинококкозом, их отличает большое разнообразие форм поражения, прикоторомдостаточнодиссеминированные,большуюсочетанныечастьпоражениясоставляютсбольшиммножественные,разнообразиемлокализации рецидивных кист внепеченочной локализации.
В связи с этимсчитаем целесообразным проведение КТ (МСКТ) и (или) МРТ брюшной162полости и забрюшинного пространства при рецидивном эхинококкозе. Этиисследования продемонстрировали высокую надежность в выявлении киствнепеченочной локализации, при котором диагностическая информативностьУЗИ оказывается недостаточной [15].После уточнения диагноза с учетом особенностей поражения, а такженаличия противопоказаний к имеющимся методам лечения для каждогопациента была выработана индивидуальная лечебная тактика. Наиболеезначимыми показателями, способными влиять на выбор лечебной тактики прирецидивном эхинококкозе, являются число кист, их размеры и локализация, атакже структурные особенности (тип кист).Поскольку преимущественно рецидив диагностировался в первые нескольколет после операции, выявленные рецидивные кисты, как правило, были CL иCE1 типов.
Кисты CE2 – CE4 типов были обнаружены у 20 (20,4%) пациентов, втом числе и в сочетании с кистами CL и CE1 типов. Размер рецидивных кист,выявленных при активном наблюдении за оперированными, как правило, непревышал6-7см.Небольшиеразмерыкистпозволялипланироватьмалоинвазивные вмешательства или медикаментозное лечение (химиотерапияАльбендазолом) как самостоятельный метод. Однако пациенты часто не былиготовы принять решение об оптимальной тактике лечения и предпочиталивыжидать. Несмотря на это, основная масса пациентов, в конечном счете, изпредложенных нами вариантов предпочитала оперативное лечение.Оперированынами68(69,4%)из98пациентовсрецидивнымэхинококкозом.
С момента выявления рецидива и до выполнения операцииобычно проходило несколько месяцев, реже – несколько лет, за которые кистыувеличивались в размерах и становились доступными для оперативноголечения.163Из оперированных больных у 7 пациентов рецидивные кисты были выявленыв легких, в том числе у 2 пациентов в сочетании с кистами печени. В каждом изэтих случаев выполнена торакотомия с эхинококкэктомией из легких (4пациента), одномоментная торакотомия и эхинококкэктомия из обоих легких (1пациент), торакофренолапаротомия с удалением кисты правого легкого и кисты5-7 сегмента печени (1 пациент) и торакотомия из правого легкого и вторымэтапом эхинококкэктомия кисты из 3 сегмента печени.У одного пациента рецидивная киста, размерами 11 см, локализовалась вселезенке. Еще одна небольшая киста имелась на сальнике.
Была произведенаспленэктомия и резекция сальника с кистой с последующим выздоровлением.Оперативное лечение рецидивного эхинококкоза печени, как известно,сопряженосдополнительнымитехническимииинтраоперационнымидиагностическими трудностями, обусловленными спаечным процессом вокругпечени. Рецидивные кисты в печени обнаружились у большинства пациентов(82 больных), причем, у значительной части из них в печени имелась одна киста(61 пациент). Размеры рецидивных кист печени варьировали в пределах 4,1 – 14см, в среднем – 8,22,5 см, медиана – 8 см, квартили 6,2 см и 9,1 см.При относительно больших рецидивных кистах печени, а также при наличиикист внепеченочной локализации и при кистах CE3, CE4 типов, как правило,выполнялась традиционная эхинококкэктомия из лапаротомного доступа.
Виных случаях при солитарной кисте с одинаковым успехом применяласьтрадиционная лапаротомная эхинококкэктомия и чрескожные вмешательства.Последние использовались нами при относительно небольших кистах (менее 5см). Хорошие результаты лечения солитарных рецидивных эхинококковых кистнебольшихразмеровпозволилисчитатьчрескожныевмешательства методом выбора в подобных случаях.пункционные164Диссеминированное поражение при рецидивном эхинококкозе было у 8пациентов. Как правило, диссеминированный характер поражения у такихбольных устанавливался при интраоперационной ревизии.
В печени у нихобнаруживались лишь единичные кисты. Большинство же кист локализовалисьв подпеченочной области и на сальнике. Реже – в малом тазу, в почках,селезенке, забрюшинно. Часто, при ретроспективном анализе у этих больныхможно было выявить клинические признаки имевшего место прорыва кисты вбрюшную полость.В подобных случаях, в особенности при предшествующих оперативныхвмешательствах по поводу эхинококкоза, осложненного прорывом кист,хорошие результаты получали при выборе комбинированного лечения,включающего лапаротомию и медикаментозное лечение резидуальных кист. Вединичных случаях при лапаротомном вмешательстве успешно использовалипункционное лечение отдельных глубокорасположенных кист печени. Дляэтого киста пунктировалась через поверхность печени и под контролеминтраоперационного УЗИ.Имеющийся у нас опыт продемонстрировал, что только лишь традиционноехирургическое вмешательство, при котором можно было удалить лишьотносительно большие кисты, не приводило к желаемому результату.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
