Диссертация (1139679), страница 5
Текст из файла (страница 5)
с соавт. (2009) проанализировали эффективность метаболитовАльбендазола в качестве сколецидного агента контактного действия in vitro[154]. По сравнению с 20% NaCl, 3% H2O2, цетримидом, Альбендазолсульфоксид и Альбендазол сульфон обладали большим сколецидным эффектом,обеспечивая гибель 98,4-98,6% протосколексов при 5 минутной экспозиции и99,5-99,6% – при экспозиции в 10 минут.Этиловый спирт как сколецидный агент, как правило, предпочтителен причрескожном пункционном лечении эхинококкоза [168], хотя и при немотмечены случаи склерозирующего холангита, преимущественно при высокихконцентрацияхпрепарата.Аналогичныепроблемынарядусвысокойсколецидной эффективностью обнаружились и у других вышеприведенныхпрепаратов.Так, Sathyanarayana M.V.
с соавт., (1996) описали случай развитияметаболического ацидоза при использовании комбинированного растворацетримид-хлоргексидин [289].27Michalodimitrakis M. с соавт. (2012) сообщили о летальном случае из-загипернатремии при лапароскопической эхинококкэктомии с использованиемгипертонического раствора в качестве сколецидного агента [250]. Stoianov G. ссоавт. (1998) приводят наблюдение развития склерозирующего холангита прииспользовании 30% раствора NaCl во время эхинококкэктомии [309]. Belghiti J.с соавт. (1986) обобщили пять случаев склерозирующего холангита послеэхинококкэктомии, вызванного 2% формалином (у 2 пациентов) и 20%раствором NaCl (в 3 случаях) [166].Непосредственнаясклерозирующегорольсколецидныххолангитабылапрепаратоввпродемонстрированаразвитииврядеэкспериментальных исследований.
Так, Hosseini S.V. с соавт. (2008) [219]показали, что через 6 месяцев после введения в желчные пути кроликам 0,5%раствора нитрата серебра у 58% животных развился склерозирующий холангит,а при использовании 20% хлороформного экстракта чеснока – у 8% кроликов.Tasev V. С соавт. (2000) [316] изучили влияние интрабилиарного введениянаиболее часто используемых в клинической практике сколецидных препаратов20% раствора NaCl, 10% повидон-йода, 3% перекиси водорода.
Гистологическаяоценка внепеченочных желчных протоков и паренхимы печени, проведеннаячерез 10 и 90 дней, показала, что наиболее заметные изменения развились послевведения 20% раствора NaCl, довольно слабые после введения 10% повидонйода и наименьшие после введения 3% перекиси водорода. Перидуктальныйсклероз был отмечен у трех крыс и только после введения гипертоническогораствора.Таким образом, анализ публикаций показывает, что нельзя назватьидеальным ни один из используемых в настоящее время сколецидныхпрепаратов.Важнейшимфактором,определяющимэффективностьсколецидного агента, наряду с обеспечением быстрой и полной гибели28зародышевых элементов паразитарной кисты, является его патологическоевлияние на желчные пути и на брюшинный покров.1.5.
Патогенез рецидива эхинококкоза печени и терминологическиеособенности.В понятие рецидив эхинококкоза разные авторы вкладывают разныйсмысл. Однако надо признать, что рецидивом любой болезни являетсявозобновление проявлений болезни после его мнимого (неполного) излечения[16]. Это в полной мере относится к эхинококкозу – заболеванию, частнымпроявлениям которого является эхинококкоз печени. С этой точки зрениярецидивом эхинококкоза печени следует называть случаи диагностированияэхинококковых кист у тех больных, которые считались излеченными послеоперации, если маловероятно повторное заражение.Особенности развития эхинококкоза таковы, что практически невозможнодостоверно установить ни время заражения пациента, ни излеченность отэхинококкоза [135].
В связи с этим появляется возможность вольноинтерпретировать повторные случаи заболевания у оперированных пациентовкак реинвазивные, резидуальные или рецидивные.В связи с этим многие авторы находят обоснованным определение понятиярецидивный эхинококкоз, которое дано И.Г.
Ахмедовым (2004) [11]. Согласноему рецидивным эхинококкозом необходимо называть случаи выявленияэхинококковыхкистлюбойлокализацииупациентазапериодотхирургического лечения (при котором были удалены все диагностируемыекисты) до достижения критериев излеченности.Возможность рецидивирования эхинококкоза было известно врачам еще сантичных времен, причем уже тогда было известно, что излитие содержимогокисты приводит к распространению поражения.
В патогенезе рецидива могут29участвовать с разной степенью различные факторы [12, 16, 51]. Остается бездолжнойоценкивозможностьгенетическойпредрасположенностикзаболеванию эхинококкозом [75, 118]. В настоящее время никем неоспариваетсяведущаярользародышевыхэлементоввсодержимомэхинококковой кисты в рецидивировании болезни при их попадании на ткани вобласти операции [82]. Разработанные меры по предупреждению обсеменениязародышевых элементов по ходу операции и развития из них рецидива болезниобъединены в известный принцип апаразитарности и антипаразитарности,разработанной А.З.Вафиным (1996) [31, 32].Следует отметить, что в патогенезе рецидива эхинококкоза участвуют идругие факторы [11, 96]. Так, рецидив эхинококкоза может развитьсявследствиеразвитиямелких(микроскопических)эхинококковыхкист,имевшихся у пациента до оперативного вмешательства в различных органах,которые не могли быть выявлены. Кроме того, распространение зародышевыхэлементов кисты вне зоны ее локализации может произойти и до оперативноговмешательства.
Таким образом, составляющие принципа апаразитарности иантипаразитарности, очевидно, не могут обеспечить профилактику развитияновых кист из этих зародышевых элементов. Наконец, невозможностьисключения повторного заражения не позволяет снимать со счетов и этотмеханизм повторного заболевания у оперированного пациента1.Каждый из этиологических факторов развития рецидива эхинококкоза, каксправедливо подчеркивают авторы исследований, должен быть учтен припланировании противорецидивных мероприятий как до и во время операции,так и после эхинококкэктомии [12, 32].1В чистом виде подобные случаи не могут называться рецидивом болезни. Повторное заражение, если такойфакт установлен, приводит к повторному заболеванию эхинококкозом.301.6. Традиционные хирургические вмешательства при эхинококкозепечени и его рецидивах.История развития методов лечения эхинококкоза начинается с древнейшихвремен.
Однако до второй половины ХХ века единственным эффективнымметодом лечения оставался хирургический [20]. С 1980-х годов появилисьразличные альтернативные методы лечения, такие как медикаментозный(химиотерапия эхинококкоза) и малоинвазивные (чрескожные пункционные,лапароскопические, операции из мини-доступа) [91]. Экспертами ВОЗ поэхинококкозурекомендуютсякиспользованиюдлялеченияцистногоэхинококкоза печени все эти методы [171].
Выбор того или иного метода,согласно принятым рекомендациям, должен быть с учетом характерапоражения, числа и локализации кист, их размеров, цистобилиарных свищей,характера осложнений, состояния пациента, наличия квалифицированныхспециалистов и технического оснащения учреждения [9, 20, 107, 137, 249].Основная цель оперативного лечения – это ликвидация паразитарныхэлементов,профилактикаосложненийболезни,минимизацияпериоперационных осложнений, летальности и риска рецидивирования болезни[141, 254, 339].В настоящее время методом выбора при эхинококковых кистах печени СЕ2- CE3b типа (по ВОЗ [206, 218]), при осложненном эхинококкозе, при наличиицистобилиарных свищей, а также при травмоопасных локализациях кистявляется хирургический [5, 207, 210, 306].В некоторых странах бессимптомные кальцинированные кисты, вособенности при локализации их в труднодоступных зонах печени, неоперируются[269,278,284].Противопоказаниямиктрадиционнымоперативным вмешательствам считается также тяжелые сопутствующиезаболевания и случаи диссеминированного поражения.31Методы хирургического лечения можно разделить на радикальные, прикоторыхудаляютпаразитарныеэлементыифибрознуюкапсулу,иконсервативные, при которых в организме пациента сохраняется полностью иличастично фиброзная капсула кисты (перициста) [19, 179, 193, 197, 268].Каждый из методов хирургического лечения эхинококкоза имеет те илииные недостатки, а также сопряжен с различными послеоперационнымиосложнениями [72].
Радикальные операции более трудоемки, связаны с болеевысоким операционным риском, но обеспечивают более низкий риск рецидивазаболевания [5, 188, 207, 339]. Консервативные методы, наоборот, техническипроще, сопряжены с низкой летальностью, но имеют более высокуювероятность рецидива и развития осложнений со стороны остаточных полостей[187, 190, 339].Проблемы, сопряженные с остаточными полостями, изучаются и решаютсяразработкойновыхисовершенствованием существующихметодов ихликвидации [5, 22, 33, 88, 125, 129].
Эта проблема становится еще болееактуальной и требует новых технических решений при малоинвазивныхметодах вмешательства [83].Бытующее мнение о преимуществе радикальных вмешательств надконсервативными методами операции, является спорным [33, 170, 254, 295,307]. В подтверждение этому, в частности, отдельные авторы сочетаютрезекцию печени с кистой антипаразитарной обработкой печеночной ткани полинии разреза [8]. Некоторые зарубежные авторы отмечают, что такиерадикальные вмешательства как цистоперицистэктомия, резекция органа илиего удаление вместе с кистой в настоящее время применяют редко [152].
Ихзаменяют на консервативные методы – эхинококкэктомию с частичнойрезекцией перицисты и, как правило, оментопластикой остаточной полости[209]. Консервативные методы являются предпочтительными в эндемичных32районах, а радикальные операции является предпочтительным в неэндемичныхрайонах и при наличии квалифицированных специалистов и техническойоснащенности учреждения [36].Лучшим вариантом эхинококкэктомии, с точки зрения арецидивности,является иссечение кисты, не вскрывая фиброзной капсулы [304]. Если такойвариант невозможен или сопряжен с высоким риском развития осложнений,кисту вскрывают, жидкое содержимое вместе с кутикулярной оболочкойапаразитарноудаляют,фибрознуюкапсулуизнутриобрабатываютсколецидными растворами и остаточную полость ликвидируют одним изудобных вариантов [155, 189, 223, 229, 248, 329]. Эти методы операцииприводят к лучшим результатам при использовании плазменных технологий [33- 35]Рецидив эхинококкоза, как правило, связан либо с нерадикальностьюудаления зародышевых элементов оперируемой кисты, либо с дальнейшимразвитием ранее не обнаруженных мелких кист [36].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
