Диссертация (1139679), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Средний возраст больного на моментверификации рецидива составил 31,5±15,3 лет, медиана – 30,5 (20,8; 40,3) лет.Из них мужчин было 37, а женщин – 61.После уточнения диагноза с учетом особенностей поражения, а такженаличия противопоказаний к имеющимся методам лечения для каждогопациентабылавыработаналечебнаятактика.Наиболеезначимымипоказателями, способные влиять на выбор лечебной тактики при рецидивномэхинококкозе, являются число кист, их размеры и локализация, а такжеструктурные особенности (тип кисты по ВОЗ).Поскольку преимущественно рецидив диагностировался в первые нескольколет после операции, выявленные рецидивные кисты, как правило, были CL иCE1 типов.
Кисты CE2 – CE4 типов были обнаружены у 20 (20,4%) пациентов, втом числе и в сочетании с кистами CL и CE1 типов. Размеры рецидивных кист,выявленных при активном наблюдении за оперированными, как правило, непревышали 6-7 см. Небольшие размеры кист позволяли планироватьмалоинвазивные вмешательства или медикаментозное лечение (химиотерапияАльбендазолом) как самостоятельный метод. Однако пациенты часто не былиготовы принять решение об оптимальной тактике лечения и предпочиталивыжидать. Несмотря на это, основная масса пациентов, в конечном счете, изпредложенных вариантов лечения выбирали оперативное.Оперированынами68(69,4%)из98пациентовсрецидивнымэхинококкозом. Из оперированных больных у 7 рецидивные кисты были193выявлены в легких, в том числе у 2 пациентов в сочетании с кистами печени.
Вкаждом из этих случаев выполнена торакотомия с эхинококкэктомией из легких(4 пациента), одномоментная торакотомия и эхинококкэктомия из обоих легких(1 пациент), торакофренолапаротомия с удалением кисты правого легкого икисты 5-7 сегмента печени (1 пациент) и торакотомия из правого легкого ивторым этапом эхинококкэктомия кисты 3 сегмента печени. У одного пациентарецидивная киста, размерами 11 см, локализовалась в селезенке.
Еще однанебольшая киста имелась на сальнике. Была произведена спленэктомия ирезекция сальника с кистой.Оперативное лечение рецидивного эхинококкоза печени было сопряжено сдополнительными техническими и интраоперационными диагностическимитрудностями, обусловленными спаечным процессом вокруг печени. Приотносительно больших рецидивных кистах печени, а также при наличии киствнепеченочной локализации и при кистах CE3, CE4 типов, как правило,выполнялась традиционная эхинококкэктомия из лапаротомного доступа. Виных случаях при солитарной кисте с одинаковым успехом применяли кактрадиционнуюлапаротомнуюэхинококкэктомию,такичрескожныевмешательства. Последние использовались нами при относительно небольшихкистах (менее 5 см).
Хорошие результаты лечения солитарных рецидивныхэхинококковых кист небольших размеров позволили считать чрескожныепункционные вмешательства методом выбора в подобных случаях.Диссеминированное поражение при рецидивном эхинококкозе было у 8пациентов. Как правило, диссеминированный характер поражения у такихбольных устанавливался при интраоперационной ревизии. В печени у нихимелись лишь единичные кисты. Большинство же кист локализовались вподпеченочной области и на сальнике. Реже – в малом тазу, в почках, селезенке,забрюшинно. Часто, при ретроспективном анализе у этих больных можно было194выявить клинические признаки имевшего место прорыва кисты в брюшнуюполость.В подобных случаях, в особенности при предшествующих оперативныхвмешательствах по поводу эхинококкоза печени, осложненного прорывом кист,хорошие результаты получали при выборе комбинированного лечения,включающего лапаротомию и медикаментозное лечение резидуальных кист.
Вединичных случаях при лапаротомном вмешательстве успешно использовалипункционное лечение отдельных глубокорасположенных кист печени подконтролем интраоперационного УЗИ.Консервативное лечение или чрескожное пункционное лечение применялосьлишь при отсутствии противопоказаний к лечению Альбендазолом и при нецелесообразности лапаротомного вмешательства.
Чрескожное пункционноелечение в сочетании с лечением Альбендазолом выполнили у 12 пациентов,причем у 7 – путем чрескожного малоинвазивного дренирования, а у 5 – путемчрескожного пункционного лечения.Консервативное лечение Альбендазолом как окончательный метод леченияприменено нами у 8 пациентов. Больные получали не менее 3 курсов лечения по28-30 дней лечения в курсе с межкурсовым интервалом 3-14 дней в зависимостиот переносимости препарата и показателей активности трансаминаз.
В одномслучае (через 18 месяцев после завершения лечения) в кисте были выявленыединичные мелкие (до 0,5 см) четко очерченные жидкостные включения,расцененные нами как развивающиеся дочерние кисты. В этом наблюдениилечение было возобновлено проведением трех курсов лечения по аналогичнойсхеме с благоприятным исходом.Из оперированных пациентов с рецидивным эхинококкозом печени (n=68)повторно рецидив развился у 16 (23,5%), что значительно выше, чем показатель195при первичном эхинококкозе. Как правило, эти пациенты не получалипротиворецидивную терапию Альбендазолом.ВЫВОДЫ.1. Рецидивирование эхинококкоза печени обусловлено влиянием многихпричин, степень воздействия каждого из которых зависит от влияния других.Рецидивный эхинококкоз печени может быть диагностирован в сроки более 5лет после операции.
Рецидив заболевания после традиционных оперативныхвмешательств, выполненных из лапаротомного доступа, при оценке отдаленныхрезультатов к 3,5 годам после вмешательства, составил 41 (7,8%) из 529пациентов. Эффективной мерой профилактики рецидива эхинококкоза печенипослехирургическогоапаразитарностиилечения,приусловииантипаразитарности,соблюденияпринциповявляетсяпроведениепротиворецидивной терапии Альбендазолом.2. Обеззараживающий эффект противоэхинококковых агентов контактногодействия, применяемых для санации брюшной полости при прорыве кист (3%гипертонического раствора хлорида натрия, 0,04% раствора хлоргексидина ираствора хлоргексидин-цетримид разбавленный в соотношении 1:1000) при 10минутной экспозиции принципиально не отличается от эффекта промываниябрюшной полости физиологическим раствором.Противорецидивная терапия Альбендазолом в течение 2 месяцев эффективноснижаетчастотуразвитияабдоминальногоэхинококкозапривнутрибрюшинном введении взвеси зародышевых элементов (2=8,18 р=0,0042)в эксперименте.3.
Как правило, прорыв эхинококковой кисты печени в брюшную полостьконстатируется ретроспективно и сопровождается высокой частотой рецидивазаболевания. Хирургическая тактика у больных эхинококкозом печени,196осложненным прорывом в брюшную полость, при остром развитии осложнениязависит от степени развития перитонита. При отсутствии острого гнойногоперитонита, наблюдаемого в единичных случаях, хирургическая тактика приэхинококкозе печени, осложненном прорывом в брюшную полость, не имеетпринципиальных особенностей. Лапароскопическая эхинококкэктомия изпечени при состоявшемся прорыве кист в брюшную полость техническивозможна и тактически оправдана.Эффективная антипаразитарная обработка свободной брюшной полости приостром прорыве эхинококковой кисты печени остается не решенной проблемойв силу отсутствия средств с достаточной антипаразитарной активностью принезначительном токсическом и местном повреждающем воздействии набрюшину.4.
Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени при соблюдениипоказаний, не уступает по качеству ближайших и отдаленных результатовтрадиционномулапаротомномувмешательству.Показанияклапароскопической эхинококкэктомии из печени должны быть ограничены сучетом технических возможностей клиники и опыта хирурга.
Оптимальнымпоказанием является сочетание следующих критериев: а) кисты CL, CE1 и CE3типов по классификации ВОЗ с локализацией во 2-6 сегментах печени; б)частичное поверхностное расположение кисты; в) размер кисты не менее 5 см;г) количество кист не более двух; д) отсутствие в печени кист с затрудненнымлапароскопическим доступом (кисты 1, 7 и 8 сегментов, интрапаренхиматозныекисты любого размера) и кист CE2, CE4 и CE5 типов.Частота рецидива при лапароскопической эхинококкэктомии из печени непревышает показатель эхинококкэктомии при лапаротомном вмешательстве.Более короткий период стационарного лечения, а также традиционные длялапароскопической хирургии преимущества ранней реабилитации и хороший197косметический эффект делает лапароскопический вариант эхинококкэктомии изпечени операцией выбора в показанных случаях.5.
Проведение противорецидивной терапии Альбендазолом достоверноснижает вероятность развития рецидива эхинококкоза печени в первые 3,5 годапосле хирургического лечения. При прорыве эхинококковой кисты печени,множественном эхинококкозе и при исходно рецидивном характере пораженияпротиворецидивная терапия эффективна при проведении повторных курсов.Различные варианты схем назначения курсов противорецидивной терапии неуступают по эффективности друг перед другом. С увеличением числа ипродолжительности курсов противорецидивной терапии вероятность развитияпобочных эффектов Альбендазола выше.6. Профилактика рецидива заболевания при пункционном методе леченияэхинококкоза печени обеспечивается строгим соблюдением показаний (кистыпечени CL илиCE1 типов), двукратной обработкой содержимого кистыгермицидами контактного действия, особой техникой проведения чрескожноговмешательства, исключающей обсеменение зародышевыми элементами, а такжепроведением противорецидивной терапии Альбендазолом.Комплексные мероприятия по профилактике рецидива обеспечили хорошиерезультаты пункционного лечения эхинококкоза печени: частота рецидива принаблюдении в течение 3,5 лет составила 3,6%, что, как минимум, не хуже, чемпри традиционном хирургическом лечении.7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
