Диссертация (1139658), страница 29
Текст из файла (страница 29)
– инфильтрат 4 мм. Учитывая положительныйрезультат теста, повторно рекомендовали МСКТ ОГК – без отрицательнойдинамики. Ребенок был оставлен под наблюдением фтизиатра по решению ЦВКК,второй курс превентивной терапии не был рекомендован. В 2014 г. порезультатам диаскинтеста отметили нарастание чувствительности (инфильтрат 12мм), проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – инфильтрат 10 мм, МСКТ ОГК без изменений,172была исключена внелегочная локализация специфического процесса. Контакт сбольным ТБ не был установлен. Дополнительно рекомендовали проведениеспецифического иммунологического исследования in vitro, определение уровняиндуцированного ИФН- специфическими антигенами ППД-Л, CFP32B, Rv2660c,ESAT6, 85а, ЕSAT6-CFP10 (08.06.2014), установили положительный результат наППД-Л и гибрид.
Провели генотипирование полиморфных маркеров T-1488Cгена IFNG и С-2508Т гена МСР1 (08.06.2014). На основании полученныхрезультатов обследования установили гетерозиготный генотип полиморфизма T1488C гена IFNG и гетерозиготный генотип локуса С-2508Т гена МСР1, чтопозволило прогнозировать развитие заболевания, уровень риска ТБ составил99,84% (оценка рассчитана в программе № 2), при этом повторный курспревентивнойпротивотуберкулезнойтерапиинебылрекомендован.Порезультатам контрольного исследования (МСКТ ОГК в сентябре 2015 г.) выявилинеполную кальцинацию лимфатического узла бифуркационной группы. Наосновании результатов комплексного обследования был выставлен туберкулезвнутригрудных лимфатических узлов и рекомендована противотуберкулезнаятерапия в условиях специализированного стационара.Пример 2.Михаил Т., 18.09.11 г., направлен на консультацию в КПТД с диагнозом: Виражтуберкулиновых проб? по результатам туберкулинодиагностики в сентябре 2014г.(инфильтрат12мм).Изанамнезажизниизвестно,чторебенокнеорганизованный, из социально-сохранной семьи, в течение года регистрировалидо 4 эпизодов острых респираторных заболеваний, аллергический анамнез не былотягощен.
Контакт с больным туберкулезом не установлен. По результатамвакцинации против туберкулеза (2011 г.) регистрировали формирование рубца 5мм, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л через год после вакцинации – инфильтрат 8 мм,что свидетельствовало о результативной вакцинации. В динамике по результатамтуберкулинодиагностики отметили сохранение положительной реакции натуберкулин.
В октябре 2014 г. взят на учет в КПТД по «6А» группе диспансерногоучета, проведенный объем исследований свидетельствовал об отсутствии173формирования локального туберкулеза. При взятии на учет регистрировалиотрицательную реакцию на диаскинтест от сентября 2014 г. Ребенок был оставленпод наблюдением фтизиатра.
В апреле 2015 г. по результатам диаскинтестаотметили нарастание чувствительности (инфильтрат 4 мм), проба Манту с 2 ТЕППД-Л – инфильтрат 10 мм, МСКТ ОГК без патологии, была исключенавнелегочная локализация специфического процесса. При уточнении эпиданамнезаконтакт с больным туберкулезом не был установлен.
С целью уточненияактивноституберкулезнойпротивотуберкулезнойиммунологическоеинфекциитерапииисследование,ирешениядополнительноопределениевопросапровелиокурсеспецифическоеиндуцированногоИФН-специфическими антигенами (20.05.2015): зарегистрировали положительнуюреакцию на ППД-Л – и.с.=6,2 в сочетании с Rv2660c – и.с.=3,4, ESAT-6 – и.с.=2,1и отрицательную на ESAT6-CFP10 – и.с.=0,2, что подтвердило наличие ЛТИ, безлокального специфического процесса. Для определения риска формированиятуберкулеза провели генотипирование полиморфного маркера T-1488C генаIFNG, установили гомозиготный генотип по аллелю Т полиморфизма T-1488Cгена IFNG, что свидетельствовало о низком риске развития заболевания уребенка.
Риск ТБ установили на уровне 0,87% (рассчитан в программе № 2). Наосновании полученных результатов комплексного обследования установили ЛТИс низким риском развития заболевания, что позволило ребенку не проводитьпревентивный курс противотуберкулезной терапии.Пример 3.Даниил М., 13.05.08 г., направлен на консультацию в КПТД с диагнозом:Тубинфицирование?порезультатамтуберкулинодиагностикис2011г.отмечаются положительные результаты, в КПТД не наблюдался. Из анамнезажизни известно, что ребенок организованный, из социально-сохранной семьи, втечение года регистрировали до 6 эпизодов острых респираторных заболеваний, с2012 г. установлен диагноз бронхиальной астмы, атопической (на моментнаправления в КПТД вне обострения, базисную терапию ребенок не получает).Контакт с больным туберкулезом не был установлен.
По результатам вакцинации174против туберкулеза (2008 г.) регистрировали формирование рубца 2 мм, пробаМанту с 2 ТЕ ППД-Л через год после вакцинации – инфильтрат 3 мм, чтосвидетельствовало о малой эффективности вакцинации. При взятии на учетрегистрировали сомнительную реакцию на диаскинтест и положительнуюреакцию на туберкулин – инфильтрат 10 мм.
МСКТ ОГК без патологии. С цельюуточнения активности туберкулезной инфекции и решения вопроса о курсепротивотуберкулезнойтерапиидополнительнопровелиспецифическоеиммунологическое исследование, определение уровня индуцированного ИФН-после стимуляции специфическими антигенами (08.05.2015): зарегистрировалиположительную реакцию на ППД-Л и отрицательные на Rv2660c, ESAT6, ESAT6CFP10, что подтвердило отсутствие активной туберкулезной инфекции. Наосновании полученных результатов комплексного обследования установилиотсутствиеактивнойтуберкулезнойинфекции,инфицирование МБТ, ребенок учету в КПТД не подлежал.установлендиагноз175ГЛАВА 8.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯТуберкулез по-прежнему входит в число инфекционных болезней,уносящих наибольшее число жизней, так как остаются серьезные проблемы влечении и профилактике [257; 258; 263; 429; 458]. По оценкам экспертов ВОЗ,около одной четверти населения мира имеют латентный ТБ [257]. Уподавляющегобольшинстваинфицированныхотсутствуютсимптомы ТБ. Риск того, что люди, инфицированныепризнакиилимикобактериямитуберкулеза, на протяжении своей жизни заболеют ТБ, составляет 5-15%, причему части заболевание развивается в течение первых пяти лет с момента первичногоинфицирования [180; 257; 363; 440]. Однако лица с ослабленной иммуннойсистемой, такие как больные ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом,употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания[18; 56; 91; 194; 257; 263; 448; 460].
По заключению экспертов ВОЗ, базовымиэлементами «Глобальной стратегии борьбы с туберкулезом после 2015 года»,являются мероприятия, ориентированные на пациента. В первую очередь этовакцинация против ТБ и ранняя диагностика ТБ, систематический скрининг лиц,находившихся в контакте, и групп повышенного риска, а также профилактическоелечение подвергающихся повышенному риску [26]. Существующая новаяпарадигма направлена на профилактику ТБ, при этом обращается внимание нарезервуар скрытой инфекции, что важно для снижения заболеваемости ТБ, а всочетании с лечением всех случаев ТБ должно привести к ликвидации ТБ к 2050году [308; 316]. При этом факторы, способствующие прогрессированию ЛТИ доТБ, в настоящее время не полностью изучены [316], а имеющиеся методыпрофилактики и диагностики не позволяют дифференцировать латентнуюинфекцию от активной [179; 247; 315; 458; 467; 477; 479].
В настоящее время идетактивный поиск биомаркеров ранней диагностики ТБ и прогнозирования развитияактивной туберкулезной инфекции [316; 355; 467; 477]. При этом в условияхперехода к персонифицированной медицине должны учитываться молекулярногенетические факторы, влияющие на развитие ТБ, что позволит прогнозировать176риски возможной патологии [49]. Учитывая изложенное, целью нашегоисследования явилась разработка и обоснование персонифицированной системыранней диагностики и прогнозирования течения туберкулезной инфекции наосновании клинических, современных иммунологических и молекулярногенетических данных для оптимизации ее профилактики у детей.Для реализации поставленной цели нами в период с 2014 по 2018 гг.
быловыполнено проспективное исследование в несколько этапов трех группнаблюдения детей с разной степенью выраженности туберкулезной инфекции:156 пациентов с ЛТИ (группа «ЛТИ»), 44 – не инфицированных МБТ (группа«НТ») и 110 – больных туберкулезом (группа «ТБ»).Учитывая, что ТБ развивается в результате сложного взаимодействия МБТ,макроорганизма и социальных условий среды [118; 429], был проведенсравнительный анализ в группах наблюдения с выделением предикторов(прогностических факторов), способствовавших формированию у детей ЛТИ иТБ.
ТБ у детей до сих пор расценивается как социально обусловленноезаболевание [70], что подтвердили и наши исследования. Была установлена рольтаких социальных факторов риска туберкулеза, как злоупотребление в семьеалкоголеминаркотиками(ОШ43,260),среднееисредне-специальноеобразование родителей (ОШ 33,650) и их безработица (отца – ОШ 3,726; матери –ОШ 2,937), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (ОШ 23,250), атакже семьи малообеспеченные (ОШ 15,140), многодетные (ОШ 7,400) инеполные (ОШ 4,992). Впервые среди социальных факторов риска мы выделилинеорганизованного ребенка (ОШ 1,723). Пассивному курению сегодня придаютдостаточно большое значение, учитывая высокие риски инфицирования МБТ иразвития ТБ [13, 258, 429].
Мы в своем исследовании также отметили увеличениериска развития ТБ при наличии курения в семье (ОШ 2,524). В клиническихрекомендациях по ЛТИ [124] социальные факторы представлены ограниченно итакие, как многодетная, неполная, малообеспеченная семья, низкий уровеньобразования родителей, неблагоприятные жилищно-бытовые условия, курение всемье, не рассматриваются.177Многочисленные исследования свидетельствуют о возможности сочетаниямедико-биологических и социально-эпидемиологических факторов, которыезначительно увеличивают риск прогрессирования инфекции [40; 78; 93; 105; 116;124],приэтомотмечается,чтовкладкаждогофактораможетбытьнеравнозначным [59; 123; 124].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
