Диссертация (1139658), страница 28
Текст из файла (страница 28)
ДополнительнодляоценкирискаТБ,помимофакторовриска,определялиуровеньиндуцированного ИФН-γ после стимуляции специфическими антигенами ППД-Л,CFP32B, Rv2660c, ESAT6, 85а, ЕSAT6-CFP10, определяли полиморфизм геновIFNG и МСР1.165Таблица 7.5 – Субъективные меры вероятности, шансы и отношенияправдоподобия для отдельных симптомов у детей с ТБ (фтизиатрический этап)№п/п1S1S2S3S4S5S6S7S8S9S10S11S12S13S14S15S16S17S18S19S20S21S22S23S24S25S26S27S28S29S30S31Симптом, признак2возраст ребенка: 6 лет и старшевозраст ребенка: до 3-х леткурение в семьесоциально-сохранная семьяосложнения беременности у материвыявление патологии при рождениимасса тела при рождении до 2500 ггрудное вскармливаниеанемияотягощенный аллергологический анамнезаллергические заболевания верхних инижних дыхательных путейхронические заболеваниянарушения физического развития: ДМТсоциальная гр.
риска по туберкулезумедицинская гр. риска по туберкулезуустановленный контакт с больнымтуберкулезомгруппа риска по результатамтуберкулинодиагностикипроба Манту с 2 ТЕ ППД-Л:положительная реакцияпроба с диаскинтестом:положительная реакциятест in vitro:определение уровня индуцированногоИФН-γ с ППД-Л, и.с.>3,9ИФН-γ с CFP32B, и.с.>0,4ИФН-γ с Rv2660c, и.с.>1,0ИФН-γ с ESAT6, и.с.>0,35ИФН-γ с Ag85а, и.с.>0,3ИФН-γ с ЕSAT6-CFP10, и.с.>0,2IFNG, T-1488C, ТТIFNG, T-1488C, ССIFNG, T-1488C, ТСМСР1, С-2508Т, ТТМСР1, С-2508Т, ССМСР1, С-2508Т, ТСОтношениеШанс для правдоподобияP(S|D1) P(S|D2)пациентов для пациентов сТБ0ЛТИ1с ТБТБL(D1|S)34560,6333 0,40001,7271,5830,3333 0,50000,5000,6670,4000 0,26670,6671,5000,2667 0,90000,3640,2960,6000 0,63331,5000,9470,5000 0,63331,0000,7890,0667 0,10000,0710,6670,5000 0,76671,0000,6520,1667 0,06670,2002,5000,1333 0,63330,1540,2110,05000,20000,0530,2500,16670,23330,75860,10340,36670,16670,13330,40000,2000,3043,1430,1150,4551,4005,6900,2590,76670,13333,2865,7500,90000,95009,0000,9470,93330,950014,0000,9820,93330,133314,0007,0000,73330,26672,7502,7500,43330,30000,33330,30000,93330,20000,16670,63330,46670,06670,46670,60000,73330,66670,73330,06670,63330,16670,20000,63330,03330,33330,7650,4290,5000,42914,0000,2500,2001,7270,8750,0710,8750,7220,4090,5000,40914,0000,3161,0003,1670,7372,0001,400По данным, указанным в таблице 7.5, установлено, что среди детей с ТБ166чаще, чем у детей с ЛТИ, регистрировали возраст ребенка 6 лет и старше(63,33%), социальные факторы риска по ТБ (75,86%), контакт с больным ТБ(76,67%).СредиспецифическихтестовприТБчащерегистрировалиположительные реакции на АТР (93,33%), в тесте in vitro на ППД-Л (73,33%) и нагибридный белок (93,33%).
Среди генотипов изучаемых полиморфных вариантовгенов чаще регистрировали гетерозиготный генотип при полиморфизме T-1488Cгена IFNG (63,33%).В результате вычисления отношения правдоподобия дополнительнозначимыми признаками для детей с ТБ являлись: курение в семье (L=1,500),наличие анемии (L=2,500), нарушение физического развития, в частности ДМТ(L=1,400). При оценке генотипов дополнительно к гетерозиготному генотипу приполиморфизме T-1488C гена IFNG (L=3,167) установили гетерозиготный(L=1,400) и гомозиготный по аллелю С (L=2,000) при полиморфизме С-2508Тгена МСР1.При ранжировании были определены для оценки риска развития ТБ у детейдиагностически значимые признаки (таблица 7.6).Таблица 7.6 – Ранжирование признаков по их диагностической информативностиу детей с туберкулезомПризнак(фактор риска)определение уровня индуцированного ИФН-γ сЕSAT6-CFP10, и.с.>0,2проба с диаскинтестом: положительная реакцияустановленный контакт с больным туберкулезомсоциальная группа риска по туберкулезугенотип ТС гена IFNG (T-1488C)определение уровня индуцированного ИФН-γ с ППДЛ, и.с.>3,9анемиягенотип СС гена МСР1(С-2508Т)возраст ребенка: 6 лет и старшекурение в семьегенотип ТС гена МСР1(С-2508Т)нарушения физического развития: ДМТОтношениеправдоподобия дляпациентов с ТБ L(D1|S)Ранг14,00017,0005,7505,6903,16723452,75062,5002,0001,5831,5001,4001,400789101111167Установлена высокая диагностическая ценность такого показателя какопределение уровня индуцированного ИФН-γ с ЕSAT6-CFP10 (ранг 1), значимтакже был положительный результат пробы с АТР, контакт с больным ТБ исоциальные факторы риска, а также гетерозиготный генотип при полиморфизмегена IFNG (T-1488C) (ранг 5).
Меньшая информативность, но диагностическизначимая, определена у таких факторов риска, как возраст ребенка (ранг 9),курение в семье (ранг 10), нарушение физического развития (ДМТ) и генотип ТСполиморфного варианта С-2508Т гена МСР1 (ранг 11).РезультатыоперационныеROC-анализахарактеристикипозволилипредлагаемогоопределитьмодуляоптимальныепрограммы№2(чувствительность и специфичность) ее II этапа с расчетным пороговым уровнемпринятия решения (рисунок 7.5, таблица 7.7).%%Рисунок 7.5 – ROC-анализ расчетного порогового уровня принятия решения длямодуля программы № 2 (II этап)Точка разделения по данным ROC-анализа для модуля программы № 2 (IIэтап) была установлена на уровне 50%, что позволило ее рассматривать в качестве168расчетного порогового уровня принятия решения. В случае превышения порогарисковогозначенияпациентам может быть рекомендованов условияхспециализированного учреждения обследование для исключения ТБ.Таблица 7.7 – Диагностическая эффективность модуля программы № 2 «Ранняядиагностика туберкулезной инфекции у детей» II этапаПоказательДиагностическая чувствительность, %Диагностическая специфичность, %Диагностическая эффективность, %Прогностическая ценностьположительного результата, %Прогностическая ценностьотрицательного результата, %Значение95,095,295,195% ДИ91,054-98,94691,382-99,09491,166-98,99897,494,574-100,29890,985,704-96,115Как видно из таблицы 7.7, была установлена высокая чувствительность(95,0%) и специфичность (95,2%) модуля программы № 2 (II этап) по выявлениюриска ТБ у детей на фтизиатрическом этапе.
Также был установлен высокийотносительный риск развития ТБ у детей в случае превышения порога рисковогоЧувствительность, %значения на уровне 10,718 (95% ДИ 4,207-27,303).100908070605040302010001020304050607080901-специфичность, %Рисунок 7.6 – ROC-анализ операционных характеристик модуля программы № 2,II этап (чувствительность и специфичность)169Проведенный ROC-анализ операционных характеристик модуля программы№ 2 ее II этапа (рисунок 7.6), судя по величине AUC, позволил качество модуляохарактеризовать как отличное.Таким образом, байесовские модули программы № 2 могут использоватьсяна фтизиатрическом этапе в виде компьютерной программы «Ранняя диагностикатуберкулезной инфекции у детей» для обработки поступающей информации опациентах с подозрением на ТБ.
Использование этой программы позволитоптимизировать диагностический процесс за счет выявления лиц, у которых ещенет клинических проявлений заболевания, но определяется высокий риск егоформирования.7.3. Алгоритм персонифицированной диагностики туберкулезной инфекцииу детейНа основе разработанных диагностических программ был разработан«Алгоритм персонифицированной диагностики туберкулезной инфекции у детей»(рисунок 7.7).Предложенный алгоритм включал два этапа обследования: педиатрическийи фтизиатрический.Первый – педиатрический – этап предусматривал объем обследования дляоценки риска ЛТИ у детей в условиях общей лечебной сети и решения вопросанеобходимости дальнейшего обследования в условиях специализированногоучреждения, диагностическая эффективность данного этапа составила 98%(таблица 7.2).Второй этап – фтизиатрический, специализированный, где было выделенодва этапа.Фтизиатрический I этап предусматривал объем обследования для оценкиРППТИ среди детей с риском ЛТИ и решения вопроса ведения данной категориипациентов в условиях противотуберкулезного учреждения, диагностическаяэффективность данного этапа составила 80,4% (таблица 7.4).170Педиатрический этап(дети подлежащие скринингу на туберкулезную инфекцию)Методы: анамнез жизни, эпидемиологический анамнез, общеклиническое обследование, данные туберкулинодиагностики, специфическиетесты in vivo (до 8 лет проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, старше 8 лет проба с АТР), определение уровня индуцированного ИФН-γ с ППД-ЛОценка в прграмме № 1 для определения риска ЛТИРезультат: более 15% (высокий риск ЛТИ)Результат: 15% и менее(несущественный риск ЛТИ)Фтизиатрический этапФтизиатрический I этап (дети из группы риска ЛТИ)Методы: уточнение эпидемиологического анамнеза, клиническое обследование, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, проба с диаскинтестом,тесты in vitro определение уровня индуцированного ИФН-γ с ППД-Л, CFP32B, Rv2660c, ESAT6, Ag85а, ЕSAT6-CFP10Оценка в программе № 2 для I этапа для определения риска РППТИРезультат: 33% и менее(несущественный риск РППТИ)Результат: более 33% (высокий риск РППТИ)Фтизиатрический II этап (дети с риском РППТИ)Методы: уточнение факторов риска туберкулеза, дополнительно определение генотипа приполиморфизме T-1488C гена IFNG и С-2508Т гена МСР1Оценка в программе № 2 для II этапа для определения риска ТБРезультат: 50% и менее(несущественный риск ТБ)Результат: более 50% (высокий риск ТБ)Методы: объем обследования, позволяющий исключить туберкулезорганов дыхания и внелегочный туберкулез (Федеральные клиническиерекомендации «Латентная туберкулезная инфекция у детей», 2016)Заключение после представления на ЦВКК(Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г.)Установлен ТБИсключен ТБВедение пациентовв ОЛСВедение пациентов по VI гр.ДУ в ПТДВедение пациентов по I или IIIA гр.ДУ в ПТДРисунок 7.7 – Схема «Алгоритма персонифицированной диагностикитуберкулезной инфекции у детей»Фтизиатрический II этап предусматривал обследование детей в РППТИ дляоценки риска развития ТБ и диагностических мероприятий для исключениязаболевания, диагностическая эффективность данного этапа составила 95,1%(таблица 7.7).Такимобразом,намиполучендостаточновысокийуровеньдиагностической эффективности «Алгоритма персонифицированной диагностикитуберкулезной инфекции у детей», что позволяет его рекомендовать на этапевыявления туберкулезной инфекции у детей – в практике врача педиатра общей171лечебной сети и на этапе диагностики – в практике врача фтизиатра в условияхпротивотуберкулезных учреждений.Примерамииспользования«Алгоритмаперсонифицированнойдиагностики туберкулезной инфекции у детей» явились следующие клиническиеслучаи:Пример 1.Иван М., 17.03.09 г., направлен на консультацию в КПТД с диагнозом: Виражтуберкулиновых проб? по результатам туберкулинодиагностики в июле 2012 г.(инфильтрат 12 мм).
Из анамнеза жизни известно, что ребенок неорганизованный,из социально-сохранной семьи, в течение года регистрировали до 4 эпизодовострых респираторных заболеваний, аллергический анамнез не был отягощен.Контакт с больным туберкулезом не установлен. По результатам вакцинациипротив туберкулеза (2009 г.) регистрировали формирование рубца 3 мм, пробаМанту с 2 ТЕ ППД-Л через год после вакцинации – инфильтрат 3 мм, чтосвидетельствовало о малой результативности вакцинации. В динамике порезультатамтуберкулинодиагностикиотметилисохранениесомнительнойреакции на туберкулин. В 2012 г.
взят на учет в КПТД по «6А» группедиспансерного учета, проведенный объем исследований свидетельствовал оботсутствии формирования локального туберкулеза. При взятии на учетрегистрировали положительную реакцию на диаскинтест от августа 2012 г. –инфильтрат 4 мм. Рекомендована и проведена противотуберкулезная терапия 2ПТП 6 мес. По результатам контрольного обследования: проба Манту с 2 ТЕППД-Л от 15.03.13 г. – инфильтрат 8 мм, проба с диаскинтестом от 15.03.13 г.отрицательная. При обследовании для снятия с учета по результатам пробы сдиаскинтестом от 13.09.13 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
