Диссертация (1139658), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Также установили, что может быть значимо применение ППД-Л в качествемитогена для общей оценки уровня выраженности специфического иммунитета,при этом возможны трудности в правильной интерпретации полученныхрезультатов,учитываявысокуючастотувстречаемостиположительныхрезультатов у лиц с ПВА. Среди недавно идентифицированных антигенов болеезначимым для ЛТИ оказался Rv2660c, а антиген CFP32B был менее значим засчет перекрестной реактивности между БЦЖ и МБТ, так же как на ППД-Л иAg85а. В связи с чем перспективными для оценки латентной инфекции являются2 антигена: ЕSAT6 и Rv2660c, для активной – ЕSAT6-CFP10, что позволяет ихрекомендовать для использования в специфических тестах для диагностикитуберкулезной инфекции.Определенызначимыедиагностическиекритериипоуровнюиндуцированного ИФН- специфическими антигенами (ППД-Л, ЕSAT6-CFP10,ЕSAT6, Rv2660c, 85а и CFP32B) для диагностики ТБ, ЛТИ и ПВА.
Для ПВАхарактерны показатели уровня индуцированного ИФН- с ППД-Л до 4,0 (и.с.),положительный результат мог сочетаться с ответом на стимуляцию CFP32B и/илиAg85а. Сочетание положительной реакции на ППД-Л с положительнымирезультатами на белки ранней стадии туберкулезной инфекции – ЕSAT6 иRv2660c – исключало ПВА. Для ЛТИ диагностический уровень индуцированного152ИФН- с ППД-Л 4,0 и более и.с., который мог сочетаться с ответом на белкиранней стадии туберкулезной инфекции (и/или: ЕSAT6, Rv2660c, Ag85а,CFP32B), диагностировали РППТИ, при отсутствии ответа на белки раннейстадии туберкулезной инфекции – ранее инфицирование МБТ.
Для определенияактивнойтуберкулезнойинфекциизначимымиявлялисьуровеньиндуцированного ИФН- с ППД-Л более 19,0 (и.с.) и положительная реакция наЕSAT6-CFP10.Оценивая информативность тестов in vitro по определению уровняиндуцированного ИФН- специфическими антигенами (ППД-Л, ЕSAT6-CFP10,ЕSAT6, Rv2660c, 85а и CFP32B) для диагностики туберкулезной инфекции,установили их высокую информативность при комплексной оценке на уровне98,78%.Примером использования теста по определению индуцированного ИФН-специфическими антигенами явился следующий клинический случай:Алина П., 14.07.08 г., направлена на консультацию в КПТД (приоформлении в школу) с диагнозом: Тубинфицирование? По результатамтуберкулинодиагностики с 2009 г. отмечаются положительные результаты, вКПТДненаблюдалась.Изанамнезажизниизвестно,чторебенокорганизованный, из социально-сохранной семьи, в течение года регистрировалидо 4 эпизодов острых респираторных заболеваний, имеет отягощенныйаллергоанамнез.
Контакт с больным туберкулезом не был установлен. Порезультатамвакцинациипротивтуберкулеза(2008г.)регистрировалиформирование рубца 6 мм, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л через год послевакцинации – инфильтрат 8 мм, что свидетельствовало о результативностивакцинации. С целью уточнения активности туберкулезной инфекции и решениявопроса о необходимости наблюдения в КПТД провели специфическоеиммунологическое исследование (2015 – проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, инфильтрат8 мм, проба с АТР – результат отрицательный), дополнительно провели тест invitro(учитываяиндуцированногоотягощенныйИФН-послеаллергоанамнез)стимуляциипоопределениюспецифическимиуровняантигенами153(27.07.2015):зарегистрировалиположительнуюреакциюнаППД-Лиотрицательные на Ag85а, CFP32B, Rv2660c, ESAT6, ESAT6-CFP10, чтоподтвердило отсутствие активной туберкулезной инфекции. В заключениидиагноз: Инфицирование МБТ, ребенок учету в КПТД не подлежал.Полученные результаты позволяют рекомендовать тесты in vitro поопределению индуцированного ИФН- специфическими антигенами (ППД-Л,ЕSAT6-CFP10, ЕSAT6, Rv2660c, 85а и CFP32B) для диагностики латентной иактивной туберкулезной инфекции, а также для дифференциальной диагностикиПВА и разных стадий ЛТИ.154ГЛАВА 7.
АЛГОРИТМ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ ДИАГНОСТИКИТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: РАЗРАБОТКА И ОЦЕНКАЭФФЕКТИВНОСТИНа основании проведенных исследований с оценкой медико-социальных,клинико-анамнестических данных, в том числе результатов специфическогоиммунологического, молекулярно-генетического исследования и определенияфакторов риска, иммунологических и генетических маркеров туберкулезнойинфекции среди детей групп ТБ, ЛТИ, НТ, было разработано 3 модуля (для двухдиагностических компьютерных программ) для оценки вероятности развитиятуберкулезной инфекции с использованием теоремы Байеса и возможностейпрограммы Microsoft Excel.
Для разработки модулей было сформировано 4группы: группа ТБ0 – 30 детей с установленным ТБ, группа ЛТИ1 – 30 детей сустановленным виражом туберкулиновых проб (в РППТИ); группа ЛТИ2 – 30детей, инфицированных МБТ более 1 года, группа НТ0 – 30 детей, неинфицированныхМБТ.Разработанныемодулибылиреализованывкомпьютерных программах, позволяющих упростить расчет риска. Программа№ 1 («Выявление туберкулезной инфекции у детей») – для выявления риска ЛТИу детей на педиатрическом этапе. Программа № 2 («Ранняя диагностикатуберкулезной инфекции у детей») – для выявления группы высокого риска по ТБсреди детей с ЛТИ на фтизиатрическом этапе.
Разработанные модули длядиагностическихкомпьютерныхпрограммсталиосновой«Алгоритмаперсонифицированной диагностики туберкулезной инфекции у детей».7.1. Оценка диагностической эффективности модуля программы № 1«Выявление туберкулезной инфекции у детей»Используя частоты, приведенные в таблице 7.1, вычислили вероятностьналичия риска ЛТИ у детей (частоты были рассчитаны для групп НТ0 и ЛТИ1).Дополнительно для оценки ЛТИ определили уровень ИФН-γ после стимуляции155туберкулином (ППД-Л) в тесте in vitro.
Расчет на основе приведенных данных втаблице 7.1 был взят за основу модуля программы № 1 (приложение А) дляпедиатрического этапа выявления риска ЛТИ (1 – обозначал наличие признака, 0– его отсутствие). Заметим, что если симптом отсутствовал, то при вычислениивероятности вместо P(S|D) использовалась величина [1—P(S|D)] (1).P(D1) [1-P (S1|D1)] P (S3|D1) [1-P (S4|D1)] [1-P (S5|D1)] [1-P (S6|D1)] [1-P (S7|D1)] P (S8|D1) P (S9|D1)] [1-P (S10|D1)] P (S11|D1)P(D1|Sj) = -------------------------------------------------------------------------------------, (1)Числитель+ P(D2) [1-P (S1|D2)] P (S3|D2) [1-P (S4|D2)] [1-P (S5|D2)] [1-P (S6|D2)] [1-P (S7|D2)] P (S8|D2) P (S9|D2)] [1-P (S10|D2)] P (S11|D2)Для упрощения понимания расчетов на примере взяты первые 11 признаков,встречающихся у детей с ЛТИ.Таблица 7.1 – Субъективные мерывероятности, шансы иотношенияправдоподобия для отдельных симптомов у детей с ЛТИ (педиатрический этап)№п/п1S1S2S3S4S5S6S7S8S9S10S11S12S13S14S15Симптом, признакP(S|D1) P(S|D2)ЛТИ1НТ023возраст ребенка: 6 лет и старше0,4000возраст ребенка: до 3-х лет0,5000пол: женский0,5333курение в семье0,2667социально-сохранная семья0,9000осложнения беременности у матери0,6333выявление патологии при рождении0,6333масса тела при рождении до 2500 г0,1000грудное вскармливание0,7667выявление соматической патологии до 10,7000годаэпизоды ОРВИ до 1 года0,6000дефицитные состояния до 1 года0,4667вакцинация БЦЖ (БЦЖ-М): р.
4 и > мм0,7333проф. прививки по календарю0,3667анемия0,066740,16670,50000,40000,36670,83330,66670,66670,03330,7667ОтношениеШанс для правдоподобияпациентов для пациентовс ЛТИс ЛТИL(D1|S)560,6672,4001,0001,0001,1431,3330,3640,7279,0001,0801,7270,9501,7270,9500,1113,0003,2861,0000,46672,3331,5000,20000,23330,36670,43330,05001,5000,8752,7500,5790,0713,0002,0002,0000,8461,333156Продолжение таблицы 7.1S16S17S18S19S20S21S22S23S24S25S26S27отягощенный аллергологическийанамнезаллергические заболевания верхних инижних дыхательных путейперенесенные детские инфекциигруппа ЧБДхронические заболеваниянарушения физического развития: ДМТсоциальная гр. риска по туберкулезумедицинская гр.
риска по туберкулезуустановленный контакт с больнымтуберкулезомпроба Манту с 2 ТЕ ППД-Л:положительная реакцияпроба с диаскинтестом:положительная реакциятест in vitro:определение уровня индуцированногоИФН-γ с ППД-Л, и.с.>3,90,63330,33331,7271,9000,20000,05000,2504,0000,53330,40000,36670,16670,13330,40000,36670,40000,16670,13330,16670,46671,1430,6670,5790,2000,1540,6671,4551,0002,2001,2500,8000,8570,13330,06670,1542,0000,95000,300019,0003,1670,13330,05000,1542,6670,86670,13336,5006,500По данным признакам, указанным в таблице 7.1, установлено, в группедетей с ЛТИ1 старше 6 лет было 40,0% (P=0,4000).
Та же величина, выраженная вшансах данного симптома для детей с ЛТИ, составила 0,667 к 1, то есть шансиметь ЛТИ в возрасте старше 6 лет в 0,667 раза больше, чем не иметь ЛТИ.Таким образом, если шанс конкретного симптома, указанный в таблице 7.1,больше единицы, то данный симптом встречается чаще, чем в половине случаев.Наиболее важную информацию при вычислениях по формуле Байеса несетотношение правдоподобия (L), точнее, отношение двух правдоподобий (2):P(S|Di)L=---------------(i≠j) (2)P(S|Dj)Эта величина характеризует выраженность, специфичность симптома(признака) для ЛТИ, иными словами – его информативность при ЛТИ. Заметим,что при L<1 анализируемый симптом (признак) скорее нехарактерен для данногозаболевания, чем характерен.
Так, для признака возраст старше 6 летвыраженность L составила 2,400.По данным нашего исследования, наиболее часто у детей с ЛТИрегистрировались такие признаки как женский пол (53,33%); отсутствие157социальных рисков (90,0%); ОРВИ на первом году жизни (60,0%); отягощенныйаллергологический анамнез (63,33%) и перенесенные детские инфекции (53,33%);формирование рубца после БЦЖ или БЦЖ-М 4 и более мм (73,33%). Средиспецифических тестов при ЛТИ чаще регистрировали ответ на ППД-Л как в тестеin vivo (95,0%), так и in vitro (86,67%).Результаты вычисления по формуле Байеса (2) показали, что такжезначимыми признаками для детей с ЛТИ являлись масса тела при рождении до2500 г (L=3,000), дефицитные состояния до 1 года (L=2,000), анемия (L=1,333),аллергические заболевания верхних и нижних дыхательных путей (L=4,000),хронические заболевания (L=2,200), нарушения физического развития: ДМТ(L=1,250), установленный контакт с больным ТБ (L=2,000) и положительнаяреакция на АТР – диаскинтест (L=2,667).При ранжировании (было выбрано 10 признаков с наиболее высокимипоказателями L) для оценки риска развития ЛТИ являлись диагностическизначимыми: тест in vitro по определению уровня индуцированного ИФН-γ с ППДЛ (и.с.>3,9) – ранг 1 (L=6,500), отягощенный аллергологический анамнез за счеталлергических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей (L=4,000) –ранг 2, положительная реакция на 2 ТЕ ППД-Л при проведении пробы Манту(L=3,167) – ранг 3, эпизоды ОРВИ на первом году жизни (L=3,000) – ранг 4, массатела при рождении до 2500 г (L=3,000) – ранг 5, положительная реакция на АТР(L=2,667) – ранг 6, возраст ребенка 6 лет и старше (L=2,400) – ранг 7, различныехронические заболевания (L=2,200) – ранг 8, дефицитные состояния на первомгоду жизни (рахит, анемия, гипотрофия) (L=2,000) – ранг 9, установленныйконтакт с больным ТБ (L=2,000) – ранг 10.Для оценки операционных характеристик модуля программы № 1 былприменен ROC-анализ [87].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
