Диссертация (1139658), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Как, например, отягощенный наследственныйанамнез, указывающий на заболевание ТБ ближайших родственников, в нашемисследовании определен в качестве фактора риска: для развития заболевания удетей – на уровне ОШ 19,430, а для ЛТИ – ОШ 3,583.Необходимо отметить, что, по мнению многих исследователей, основнымифакторамирискаразвитияТБрассматриваютсяэпидемиологические(специфические) [40; 55; 59; 78; 91; 93; 105; 116; 123; 124]. Как показалирезультаты нашего исследования, низкий социальный уровень семьи могспособствоватьреализацииидругихфакторовриска,втомчислеэпидемиологических – контакта по ТБ (ОШ 14,820), как семейного (ОШ 13,800),так и бытового (ОШ 4,288).
Учитывая, что среди детей, заболевших ТБ, в каждомтретьем случае контакт не был установлен (32,7%), по нашему мнению, именносоциальные факторы могут выступать в качестве маркеров возможного контакта.Также в качестве фактора риска нами был установлен пропуск «виражатуберкулиновых проб» (ОШ 4,583), ранее на это также указывала в своихисследованиях А. М. Крюкова (2008) [55]. При этом в наших исследованияхустановленный высокий процент пропуска «виража» (45,5%), даже при наличииконтакта с больным без наблюдения в специализированном учреждении (77%),свидетельствовалоботсутствиипрофилактическихмероприятийдляпредупреждения ТБ, что могло формировать высокий риск его развития.
Вкачестве фактора неспецифического риска ТБ в настоящее время выделяютранний возраст детей (до 3-х лет) [124], по результатам нашего исследованиябыло установлено, что инфицирование МБТ в раннем возрасте можнорассматривать в качестве фактора риска развития заболевания (ОШ 1,333).Помимо социальных и эпидемиологических, значимая роль в качестве рискапридается медико-биологическим факторам, в основном речь идет о хронических178заболеваниях, формирующих иммунодефицитные состояния [124; 176; 300; 424].Порезультатамнашегоисследованиятакжебылоустановлено,чтонеблагополучный биологический анамнез формировал риск развития ТБ (приранжировании на уровне от 13 до 29 ранга).В антенатальном периоде нами были выделены в качестве факторов рискаТБ:1)вредныепривычкиматеривовремябеременности–курение,злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков (ОШ 8,948); 2) активностьхронических инфекций во время беременности (ОШ 3,846).
В интранатальном –патология в период родов (преждевременные, запоздалые или затяжные роды)(ОШ 1,446). Но до настоящего времени эти факторы не рассматриваются каквозможные риски развития ТБ у детей, поэтому не отмечены и в клиническихрекомендацияхпоЛТИ[124].Однакоранеевединичныхработахисследователями обращалось внимание, что на формирование риска заболеваниявлияли недоношенность и низкая масса тела при рождении [47; 55],искусственное вскармливание [55].
По результатам нашего исследования мытакже пришли к выводу, что в раннем постнатальном периоде необходимовыделить несколько факторов, связанных с риском развития ТБ, таких какнедоношенность (ОШ 2,382), низкая масса тела при рождении (до 2500 г) (ОШ1,815) и задержка развития к году (ОШ 2,056), раннее начало (до двух месяцев)искусственного вскармливания (ОШ 3,235).Необходимо отметить, что частые респираторные вирусные инфекции удетей, представленные в клинических рекомендациях в качестве фактора рискаТБ [15; 55; 58; 124], не нашли подтверждения в нашем исследовании (RR 0,726),как и перенесенные ОРВИ до года (RR 0,572).
Несмотря на отсутствие связиданных факторов с риском развития ТБ, была установлена связь с развитием ЛТИ(ОШ 1,212 и ОШ 1,759 соответственно) что могло свидетельствовать онедостаточном защитном эффекте местного иммунитета [23; 28; 35; 88].В качестве специфического фактора риска ТБ в раннем постнатальномпериоде рассматривается отсутствие [105; 124] или низкая результативностьвакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) [91; 105], что подтверждено и в нашей работе (ОШ1794,154). Дополнительно был установлен повышенный риск заболевания прииммунизации вакциной БЦЖ-М (ОШ 3,104).
При этом вакцинация БЦЖ-Мявлялась прямым отражением отягощенного интранатального и раннегопостнатального периодов, что могло повлиять на формирование адаптивногоиммунитета.Известно, что соматическая патология может приводить к истощениюадаптационных механизмов [12] и повышению риска развития ТБ. По результатамнашего исследования в структуре соматической патологии было выделенонесколько групп болезней, участвующих в формировании возникновения ТБ:некоторые инфекционные и паразитарные болезни (RR 2,836), болезни крови,кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунныймеханизм (RR 1,335), болезни эндокринной системы, расстройства питания инарушения обмена веществ (RR 1,985), болезни глаза и его придаточногоаппарата (RR 1,12), болезни органов пищеварения (RR 1,722), болезни костномышечной системы и соединительной ткани (RR 1,197), болезни мочеполовойсистемы (RR 1,031), врожденные аномалии [пороки развития], деформации ихромосомные нарушения (без МАРС) (RR 2,836).Среди заболеваний, участвующих в формировании риска развития ЛТИ,была дополнительно выделена группа болезней органов дыхания (за исключениемОРВИ) (RR 3,173).
Анализируя данную патологию, мы установили, что среди лицс ЛТИ отмечались случаи бронхиальной астмы (8,3%) и аллергического ринита(12,2%), что также, как и частые ОРВИ, могли создавать условия для сниженияместного иммунитета [23; 28; 35; 88]. При этом, согласно нашим данным, средибольных ТБ ни одного случая бронхиальной астмы не было зарегистрировано, чтоне согласуется с работами, указывающими на высокий риск развития ТБ приналичии хронической бронхолегочной патологии у детей [15; 96; 123].
Порезультатам нашего исследования впервые установлен риск развития ЛТИ (RR3,219)удетей(вакцинацияпоснарушениямииндивидуальномукалендаряграфику),профилактическихчтокосвеннопрививоквлиялона180эффективность формирования адаптивного иммунитета. При этом данныенарушения не увеличивали риск развития ТБ (RR 0,722).По нашему мнению, учитывая выделенные факторы риска, способствующиеформированию у детей ЛТИ и ТБ, необходимо оптимизировать подходы кформированию групп риска в зависимости от прогностической ценности ужеизвестных факторов, а также выделенных дополнительно, имеющих значение впатогенезе заболевания. Учитывая полученные результаты, мы впервые отметилинеобходимость стратификации рисков для туберкулезной инфекции на разныхэтапах ее развития, так как вклад каждого из них не равнозначен. Так, для ТБосновными факторами риска явились социальные, для ЛТИ – медикобиологические.Учитывая риски, на этапе формирования ЛТИ и ее прогрессирования сформированием локального специфического процесса у детей, необходимо былопровести оценку состояния врожденного и адаптивного иммунитета.
Висследованиях, начиная с Р. Коха (1891), была доказана ведущая роль клеточногоиммунитета в базовой устойчивости к МБТ, но и до настоящего времениполностью не раскрыты механизмы развития ТБ [38; 118; 260; 278; 321; 423].Поэтому в настоящее время сохраняется потребность в более комплексномпонимании иммунных механизмов, лежащих в основе защиты от туберкулезнойинфекции, которые обеспечивают баланс между хозяином и патогенном [263].Проведенное нами исследование, включающее оценку иммунного статуса,позволило установить отсутствие вторичного иммунодефицита как при ЛТИ, таки ее прогрессировании.Мы изучали ИФН-, основная функция которого – иммунорегуляция,включаяактивациюмакрофагов,усилениеTh-1-опосредованногоответа,индукцию экспрессии антигенов MHC типа II на антигенпрезентирующих клеткахи др. [46; 142; 213; 260; 278; 396; 423; 451].
При этом сообщается, что ИФН-принимает активное участие как во врожденном, так и адаптивном иммунномответе против туберкулезной инфекции [201; 275; 396].181Нами было установлено, что на этапе ЛТИ имеется активация клеточногоответа за счет повышения количества клеток с рецепторами СD3, СD4, СD8. СD4Т-клетки играют центральную роль во всех адаптивных иммунных ответах [169;174; 244; 260; 282; 343; 462]. Их активация наблюдается во время первичнойреакции для защиты от возбудителя [260]. СD4 Т-лимфоциты действуютсовместно с врожденными и другими адаптивными иммунными клетками длязащиты от патогена, при этом поддерживают активацию СD8 Т-лимфоцитов[260]. Именно эти клетки являются основными продуцентами ИФН- и могутвлиять на повышение уровня спонтанно синтезируемого цитокина [343; 451; 462],что установлено и в нашем исследовании (р<0,05). При этом антигенная нагрузкане создавала условия для гиперактивации клеточного ответа.
В период развитияТБ ИФН- оставался на уровне, характерном для ЛТИ (р>0,05), что, как показалинаши исследования, было недостаточным для защиты от прогрессированияинфекции. В работе Н. Хана с соавт. (2018) указывается, что при хроническихинфекциях (таких как туберкулез) отмечается снижение функции Т-клеток, в томчисле секреции цитокинов [423]. При активации клеточного иммунитета, какпоказано ранее, продуцентами ИФН- являются Тh1-лимфоциты (основнойактивационный маркер – HLA DR) [292] и натуральные клетки-киллеры (CD16)[447: 451; 482], следовательно, наблюдаемое в нашем исследовании снижениеколичества NK-клеток (natural killer cells, NK cells) (р≤0,05) при ТБ моглопривести к снижению уровня синтеза цитокина [246; 281], а недостаток ИФН-мог стать причиной уменьшенной активности цитотоксических клеток. В то жевремя наши исследования показали, что при развитии ТБ сохранялся высокимуровень активированных Т-клеток (об этом свидетельствовал высокий уровеньосновного активационного маркера – HLA DR (р≤0,05), возможно компенсируяих сниженную функцию [318].Учитывая повышенное содержание спонтанно синтезируемого ИФН-,можно было ожидать, что содержание IgE будет невысоким, т.к.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
