Диссертация (1139658), страница 12
Текст из файла (страница 12)
По результатам пробы с АТР у всех (100%) установилиотрицательные реакции.Таким образом, группы наблюдения отражали закономерности всейсовокупности, т.е. были репрезентативны и являлись достаточными дляполучения достоверных результатов наших исследований.2.3. Методы исследованияУ всех пациентов проводилась комплексная оценка состояния здоровья.Обследованиевключалостандартныеобщеклинические,клинико-рентгенологические и лабораторные исследования [68; 124], в том числеиммунологическиеимолекулярно-генетическиеисследования,которыепроводились при поступлении в стационар и взятии на учет в КПТД, на базеФБУН«Омскийинфекций»научно-исследовательскийРоспотребнадзора,оноинститутвключало:природно-очаговыхопределениеуровняиммуноглобулинов (Ig) G, А, М (по методу Manchini и др., 1970) и Ig Е(иммуноферментным методом) в сыворотке крови; оценку фагоцитарнойактивности нейтрофилов по их способности поглощать инертные частицы латекса(по методическим рекомендациям Б.
В. Пинегина с соавт., 1987) и в тесте снитросинимтетразолием(НСТ-тест)спонтанномистимулированном,сопределением коэффициента прироста (по методу B. H. Park et al, 1970); оценкусубпопуляционногосоставаТ-клеток(CD)сиспользованиемпанелимоноклональных антител фирмы DAKO (Дания), определение уровня ИФН-γспонтанного и стимулированного специфическими антигенами (ППД-Л, CFP32B,64Rv2660c, ESAT6, 85а, ESAT6-CFP10) [104], выделение ДНК и генотипированиедвух полиморфных маркеров С-2508Т гена МСР1 и T-1488C гена IFNG.Специфические антигены ППД-Л, CFP32B, Rv2660c, ESAT6, 85а, ESAT6CFP10 были выделены в лаборатории трансляционной биомедицины отделагенетикиимолекулярноймикробиологииименибиологииН. Ф.
Гамалеи,бактерийг.НИЦМосква.Дляэпидемиологиииколичественногоопределения ИФН- использовали ИФА тест-системы, предназначенные дляопределения ИФН- («Вектор-Бест» г. Новосибирск) в супернатантах. Результатоценивали в пг/мл и индексе стимуляции (и.с.). Референсные значения уровеньИФН- для специфических антигенов представлены в таблице 2.4.Таблица 2.4 – Референсные значения уровня ИФН-γ для ППД-Л, CFP32B,Rv2660c, ESAT6, 85а, ESAT6-CFP10Антигенотрицательный результат, пг/млотрицательный результат, и.с.ППД-ЛESAT6Rv2660cЕSAT6-CFP1085аCFP32B<90<150<160<100<85<85≤1≤2≤2≤1≤1≤1Выделение ДНК из периферической крови проводили согласно инструкциинабора«ДНК-кровь»специфической(«ТестГен»,полимеразнойРоссия),цепнойсреакциииспользованием(ПЦР)былоаллель-проведеногенотипирование полиморфных маркеров T-1488C гена IFNG (rs2069705) и С2508Т гена МСР1 (rs1024611) (таблица 2.5).
Генотипирование проводилось сиспользованием наборов для ПЦР в модификации FLASH (производитель«ТестГен», Россия) и амплификатора iQ5 (производитель «BioRad», США)согласно инструкциям производителей. Условия амплификации: 1. 95° – 2 мин (1цикл); 2. 94° – 10 сек, 58° – 1 мин (40 циклов). Определение генотиповпроводилось c использованием программного модуля iQ5 «Дискриминацияаллелей».65Таблица 2.5 – Характеристика исследуемых полиморфизмов генов IFNG и МСР1ГенЛокализация нахромосомеПолиморфизмЛокализация вгенеФерментрестрикцииIFNG12g14T-1488CпромоторHpaIMCP117q11.2-q12C-2508T5’-UTRPvuIIРаспределение частот генотипов по исследованным локусам проверяли насоответствие закону Харди-Вайнберга. Отклонений распределения наблюдаемыхчастот генотипов исследуемого полиморфного участка гена IFNG (T-1488C) игена МСР1 (С-2508Т) от равновесия Харди-Вайнберга не наблюдалось.Оценку чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Лпроводили в динамике и при поступлении.
Оценка результатов пробы Манту с 2ТЕпроводилась поПриказу МЗРФот 21.03.2003№109.Оценкучувствительности к АТР (Приказ МЗ РФ №855 от 29 октября 2009 г. «О внесенииизменений в приложение № 4 к Приказу МЗ РФ от 21.03.2003 № 109») проводилипри поступлении в стационар или взятии на учет в КПТД.Результативной вакцинация БЦЖ или БЦЖ-М считалась при наличии рубца4 мм и более и ПВА.2.4. Статистические методы исследованияСтатистическаяобработкаданныхпроводиласьнаперсональномкомпьютере с использованием программ OpenEpi версия 3, Statistica 6,0 и StatPlusPro 5.9.8.Расчет выборки (n) был определен в программе OpenEpi версия 3, с учетомчисленностигенеральнойсовокупностииожидаемогоуровняраспространенности изучаемого явления.
Размер общей выборки составил 271человек при минимальном количестве в группе до 12 человек.66Длявсехизученныхполиморфныхвариантовгеновввыборкахпопуляционного контроля распределение генотипов проверялось на соблюдениеравновесия Харди-Вайнберга (р2АА + 2рqАа + q2аа = 1).Определяли среднее арифметическое (М); стандартная ошибка среднего(±SEM); доверительный интервал с уровнем р=0,95 (95% CI или 95% ДИ) принормальном распределении или медиану (МЕ); квартиль верхний и нижнийр=0,25 и р=0,75 (Q25%:Q75%) при распределении значений, отличном отнормального. Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента (t)(при нормальном типе распределения переменных) и по критериям длямножественных сравнений.
Использовали однофакторный дисперсионный анализ,непараметрические критерии: Манна-Уитни (U), Краскела-Уоллиса (H), хиквадрат (χ2, Пирсона). Различия считались статистически достоверными приуровне значимости р≤0,05. Анализ связи нескольких переменных проводили спомощью подсчета коэффициента корреляции Спирмена (r): принято считать, чтопри r≤0,25 – корреляция слабая, 0,25<r≤0,75 – умеренная, при r>0,75 – сильная.[75; 76; 87; 128,].
Для классификации информации при формировании групп покачественному и количественному сходству применяли кластерный анализ, вчастности, метод k-средних (результаты кластеризации считались успешными,при больших значениях Between SS, больших значениях F, малых значениях p)[128]. Чувствительность и специфичность диагностических тестов с 95% ДИ (CI),а также расчет рисков (коэффициент риска, RR) и отношение шансов (ОШ илиOR) (если шанс (риск) был выше 1, то развитие заболевания считалосьстатистически значимо), в том числе при оценке генетических маркеров,определялись в соответствии с подходами, описанными А.
Е. Платоновым (2000)и А. Петри с К. Сэбин (2010) [75; 76].Теорема Байеса [60] применялась для оценки вероятности наличия ЛТИ илиТБ в конкретном симптомокомплексе, оценивали шансы (ОШ (OR) илилогарифмические отношения правдоподобия (L), если шанс конкретногосимптома больше единицы, то данный симптом встречается чаще, чем в половинепроцентов случаев. Байесовская модель была использована в разработанных67диагностическихкомпьютерныхпрограммах(алгоритмах)дляобработкипоступающей информации о пациентах с подозрением на ТБ или ЛТИ. Оцениваявыбранную модель для компьютерной программы (алгоритма), использовалиметод «точек разделения» для расчета порогового уровня принятия решения (вслучае превышения порога рискового значения обследуемым может бытьрекомендована консультация специалиста).
«Точки разделения» для трехпрограммбылиполученыпутемрасчетасоотносящихсяснимичувствительности, специфичности и прогностичности. Для оценки операционныххарактеристик Байесовской модели был применен ROC-анализ [87]. ПостроеннаяROC-кривая основана на всех точках-разделения, которые дают уникальную парузначений для чувствительности и специфичности, что позволяет вычерчиватьзависимость чувствительности от величины 1 минус специфичность (сравнивая,таким образом, вероятности положительного результата диагностического тестаили алгоритма у больных и здоровых пациентов).
Два или более теста можносравнивать путем рассмотрения площади (AUC) под каждой кривой. Согласношкале значений AUC (табл. 2.6), чем выше показатель, тем более качественнаямодель.Таблица 2.6 – Шкала значений AUCИнтервал AUC0,9-1,00,8-0,90,7-0,80,6-0,70,5-0,6Качество моделиОтличноеОчень хорошееХорошееСреднееНеудовлетворительноеТаким образом, работа выполнена на достаточном объеме выборке сиспользованием современных статистических методов.68ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙИНФЕКЦИИ И ФАКТОРЫ ЕЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙС целью изучения прогностической ценности факторов риска развития ТБ удетей с ЛТИ провели сравнительный анализ результатов наблюдений за 156пациентами с ЛТИ (группа «ЛТИ»), 44 – не инфицированными МБТ (группа«НТ») и 110 – больными ТБ детьми (группа «ТБ»).
Проанализировалиособенности онтогенеза (учитывали биологический и социальный анамнез),физическогоразвития,уровеньрезистентностиорганизмаребенка,функционального состояния органов и систем, а также наличие или отсутствиехронических заболеваний [84].3.1. Особенности социального анамнеза при развитии ЛТИ и еепрогрессировании у детейДети, инфицированные МБТ, формируют группу риска по ТБ [124],реализация риска, по исследованиям многих авторов, возможна при сочетаниимедико-биологических и социально-эпидемиологических факторов [40; 78; 93;105; 116; 124], при этом вклад каждого фактора неравнозначен [59; 123; 124], чтотребует их дополнительной оценки.Результаты социального анамнеза позволили выделить социальные факторыриска, которые представлены в таблице 3.1.Таблица 3.1 – Результаты социального анамнеза в группах сравненияДанныесоциальногоанамнезасемья неполнаясемьямногодетнаяТБ,n=110абс(%)ЛТИ,n=156абс(%)НТ,n=44абс(%)45(40,9)19(12,2)9(20,5)37(33,6)10(6,4)4(9,1)RRТБЛТИ,95%CI3,359;2,0845,4145,247;2,72710,1Критерийχ2ТБ-ЛТИ, р29,14;<0,000000132,87;<0,0000001RRЛТИ НТ,95%CI0,595;0,2901,2220,705;0,2322,140Критерийχ2ЛТИ-НТ, р1,952;0,0810,379;0,26969Продолжение таблицы 3.1воспитываютсяопекунамииз учрежденийсоциальнойзащиты16(14,5)00----4(3,6)00----56(50,9)10(6,4)11(25)7,942;4,24214,8768,47;<0,00000010,256;0,1170,56412,62;0,0002164(94,3)n=17496(32,8)n=29359(74,7)n=792,877;2,4323,403167,3;<0,00000010,439;0,3560,54044,99;<0,0000001занятость матери:не работает73(71,6)n=10272(46,2)n=15620(45,5)n=44занятость отца: неработает27(37,5)n=7219(13,9)n=1373(8,6)n=35в семьезлоупотребляюталкоголем илинаркотиками24(21,8)1(0,6)1(2,3)34,040;4,647247,8133,98;<0,00000010,282;0,0184,4180,923;0,16853(48,2)42(26,9)12(27,3)1,790;1,2962,47212,7;0,00020,987;0,5711,7070,002;0,482жилищнобытовые условиянеудовлетворительные53(48,2)6(3,8)8(18,2)12,530;5,58328,11173,47;<0,00000010,212;0,0780,57710,83;0,0005ребенок неорганизован32(29,1)30(19,2)39(88,6)1,513;0,9802,3353,509;0,0310,217;0,1550,30473,16;<0,0000001семьямалообеспеченнаяобразованиеродителейсреднее илисреднеспециальноев семье курят1,551;1,2581,9112,704;1,6194,51616,18;0,0000315,35;0,000041,015;0,7051,4631,618;0,5075,1590,007;0,4670,701;0,201Как видно из таблицы 3.1, оценивая риски социальных факторов в развитиитуберкулеза, установили, что наибольший вклад связан со злоупотреблением всемье алкоголя и употреблением наркотиков (RR 34,04) [124], с безработицейродителей (при этом выше риск, связанный с отцом RR 2,704, чем с матерью RR1,551) [124].
Не меньший – при неудовлетворительных жилищно-бытовыхусловиях (RR 12,53) [7; 47; 55; 63; 91; 123], а также при среднем или среднеспециальном образовании родителей (RR 2,877) [63; 91; 123], неполной семье (RR3,359) [55; 91], малообеспеченной семье (RR 7,942) [55; 91; 105; 123], при наличиикурящих в семье (RR 1,790) [7; 47; 55], многодетной семье (RR 5,247) [55; 105;70123]. Дополнительно выделили такой социальный фактор риска ТБ, как статус«неорганизованного» ребенка (RR 1,513), что ранее не отмечалось.При определении рисков инфицирования МБТ, не было установлено связи ссоциальными факторами, за исключением занятости родителей (отсутствиепостоянной работы у отца RR 1,618 и у матери RR 1,015).3.2. Особенности биологического анамнеза при развитии ЛТИ и еепрогрессировании у детейПорезультатамбиологическогоанамнеза(антенатальногоиинтранатального периодов развития) также были выделены факторы риска,которые представлены в таблице 3.2.Таблица 3.2 – Результаты антенатального и интранатального периодов развитиядетей в группах сравненияДанныебиологическогоанамнезаВозраст материмладше 18 лет истарше 25 летВредныепривычкиматери:-курение,ТБ,n=105абс(%)ЛТИ,n=156абс(%)НТ,n=44абс(%)RRТБЛТИ,95%CIКритерийχ2ТБ-ЛТИ, рRRЛТИ - НТ,95%CIКритерийχ2ЛТИ-НТ, р52(49,5)107(68,6)21(47,7)0,722;0,5790,9009,582;0,0011,437;1,0361,9936,483;0,0057,131;2,81018,10024,54;<0,00000040,705;0,1423,5110,183;0,335----0,940;0,7701,1480,377;0,2700,864;0,6951,0741,481;0,11224(22,9)5(3,2)2(4,5)3(60)n=51(20)n=52(100)n=2-злоупотребление алкоголем,8(33,4)n=2411(45,8)n=24-употреблениенаркотиков5(20,8)n=241(20)n=50Наличиехроническихзаболеваний(экстрагенитальных) у матери62(59)98(62,8)32(72,7)071Продолжение таблицы 3.2Патологиятечениябеременности:-токсикозы,угрозапрерывания62(59)88(56,4)34(77,3)- анемия17(16,2)20(12,8)11(25)-инфекции(во времябеременности):19(18,1)60(38,5)11(25)ОРВИВГСВИЧсифилистуберкулезВПЧветряная оспаПатология впериод родов(преждевременные, запоздалые,затяжные)Оперативныероды:-кесарево сечениеНаследственностьпо туберкулезу:-отягощена51346534001119221(20)23(14,7)6(13,6)11(10,5)21(13,5)068(61,8)n=11012(7,7)1(2,3)1,047;0,8481,2920,179;0,3360,730;0,5910,9026,279;0,0061,263;0,6952,2950,586;0,2220,513;0,2660,9883,887;0,0240,471;0,2990,779(хр.инф3,467;1,3768,732)12,33;0,0002(7,983;0,002)1,538;0,8892,664(остр.инф1,692;0,9093,150)2,716;0,049(3,19;0,037)1,357;0,7932,3221,237;0,1341,081;0,4702,4890,034;0,4270,520;0,235«неопределеннный»6,618;0,00589,87;<0,00000013,385;0,45325,3201,659;0,0990,778;0,3921,5468,036;4,57614,110Из таблицы следует, что в антенатальном периоде основными факторамириска ТБ выступали наличие вредных привычек матери во время беременности(беременность, протекающая на фоне хронической никотиновой интоксикации,злоупотребления алкоголя и употребления внутривенных наркотиков – героина)(RR 7,131), что согласуется с данными Крюковой А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
