Диссертация (1139658), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Пропуск раннего периода первичной туберкулезнойинфекции (РППТИ) или «виража» туберкулиновых проб выявлен у 50 детей(45,5%), что в 22 случаях (n=50; 44%) явилось причиной поздней диагностики ТБ.У детей, включенных в группу «ТБ» по данным туберкулинодиагностики(проба Манту с 2ТЕ ППД-Л), средний размер инфильтрата составил 12,6±0,4 мм(95% ДИ 11,8-13,5 мм), по результатам пробы с аллергеном туберкулезнымрекомбинантным (АТР, CFP10-ESAT6 0,2 мкг, препарат ДИАСКИНТЕСТ®)средний размер инфильтрата составил 14,95±0,5 мм (95% ДИ 13,9-16,0 мм).Выраженность реакций на специфические аллергены представлена в таблице 2.1.57Таблица2.1–Частотарегистрацииположительных,сомнительныхиотрицательных реакций на ППД-Л и АТР у детей группы «ТБ»на ППД-Л, n=110абс (%)2(1,8)3(2,7)105(95,5)78(74,3)27(25,7)РеакцииотрицательныесомнительныеПоложительные:-нормергические-гиперергическиена АТР, n=109абс (%)6(5,5)0103(94,5)29(28,2)74(71,8)Из таблицы 2.1 следует, что среди детей, больных ТБ, в основномрегистрировали положительные нормергические реакции на ППД-Л (на 2 ТЕ)(n=110; 70,9%) и гиперергические (n=109; 67,9%) – на АТР.Диагноз «туберкулез» устанавливался по результатам комплексногообследования центральной врачебно-контрольной комиссией (ЦВКК) согласнопринятой клинической классификации ТБ (Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003,приложение № 2).
Среди детей с диагнозом «туберкулез» в 20,9% (n=23)установили инфильтративный ТБ легких (ИТЛ), по одному случаю – очаговый(0,9%), диссеминированный (0,9%) ТБ легких (ОТЛ, ДТЛ) и туберкулезныйплеврит (ТП) (0,9%), в 34,5% (n=38) – первичный туберкулезный комплекс (ПТК)и в 41,8% (n=46) – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВЛУ). Вчетырех случаях (3,6%) регистрировали сочетанное поражение ТБ органовдыхания с другими органами (поражение периферических лимфатических узлов,плечевой кости, кишечника) и в четырех случаях (3,6%) – осложненное течениетуберкулезногопроцесса(ателектаз,экссудативныйплеврит,легочнаядиссеминация, кровохарканье). У большинства пациентов выявили туберкулез вфазе инфильтрации – 60,9% (n=67), в фазе распада и обсеменения – у 10,9%(n=12), уплотнения и рассасывания – у 0,9% (n=1), кальцинации – у 26,4% (n=29).Бактериовыделение (МБТ+) регистрировали только в 12 случаях (10,9%), из них вшестислучаяхустановленалекарственнаяустойчивостькосновнымпротивотуберкулезным препаратам (H, R, S, Z, E).
Клиническая характеристикадетей группы «ТБ» представлена в таблице 2.2.58Таблица 2.2 – Распределение обследованных детей по возрасту и клиническимформам ТБВсегоКлинические формы туберкулеза1.Туберкулезвнутригрудныхлимфатических узловЛокализация процесса:- двусторонняя- правосторонняя- левосторонняяФаза:- инфильтрации- кальцинацииБактериовыделение:МБТОсложнения туберкулеза:- ателектаз- легочная диссеминацияСочетанное поражение туберкулеза:- бронхов (левый верхнедолевой)периферическихлимфатическихузлов2.ПервичныйтуберкулезныйкомплексЛокализация процесса:- двусторонняя- правосторонняя- левосторонняяПоражение более 2-х сегментовФаза:- инфильтрации- распада- кальцинацииБактериовыделение:МБТМБТ+Чувствительностькпротивотуберкулезным препаратам:- сохранена- лекарственная устойчивостьОсложнения туберкулеза:- экссудативный плевритСочетанное поражение туберкулеза:периферическихлимфатическихузлов- плечевой кости (справа)1-6 лет,абс7-14 лет,абс15-18 лет,абсабс%212414641,8127211103010231851471014102521212414611000011100110011620238311237854200012197714021226200282816019120371-10-1000111001100134,559Продолжение таблицы 2.23.Очаговый туберкулез легкихЛокализация процесса: правосторонняяФаза: инфильтрацииБактериовыделение: МБТ4.Инфильтративный туберкулезлегкихЛокализация процесса:- двусторонняя- правосторонняя- левосторонняяПоражение:- 1-2 сегментов- 1-2 доли- более 2-х долейФаза:- инфильтрации- распада- распада и обсеменения- обсеменения- рассасывания и уплотненияБактериовыделение:МБТМБТ+Чувствительностькпротивотуберкулезным препаратам:- сохранена- лекарственная устойчивость:- ЛУ- МЛУОсложнения туберкулеза:- кровохарканьеСочетанное поражение туберкулеза:- кишечника5.
Диссеминированный туберкулезлегкихФаза: инфильтрацииБактериовыделение: МБТ+ (МЛУ)6. Туберкулезный плевритЛокализация процесса: правосторонняя00000000111111110,901222320,900001081138123000100124613460000010000113611123611001012101310--551455140011001110010,91110000001110,91001Бактериовыделение: МБТВсего1390450261110100Из таблицы 2.2 следует, что среди детей до 15 лет чаще регистрировалиТВЛУ или ПТК – 81 случай (n=84; 96,4%), при этом среди детей старше 7 летчаще в фазе кальцинации – 20 случаев (n=29; 69%; χ2 = 3,90; р=0,048), что60свидетельствовало о позднем выявлении ТБ.
В подростковом возрасте (старше 15лет) в основном регистрировали ИТЛ – 22 случая (n=23; 95,7%), при этом вполовине случаев (n=22; 10; 45,5%) – в фазе распада и обсеменения сбактериовыделением, что также свидетельствовало о поздней диагностике ТБ. Вцелом выявленная патология отражала современную структуру заболеваемостиТБ детей [3].Данные о противотуберкулезной вакцинации имелись у всех заболевшихдетей.
Среди них только двое не были вакцинированы БЦЖ. Средивакцинированных БЦЖ (108; 98,2%), оценивая результативность вакцинации,установили, что она оказалась эффективной только у 31 (28,7%) заболевшегоребенка.В группе «ЛТИ» было обследовано 156 детей, средний возраст составил6,6±0,3 лет (рисунок 2.3).Гистограмма (база 156.sta 27v*156c)в озраст, лет = 156*3,4*normal(x; 6,5833; 3,1356)8070количество детей60504030201001,04,47,811,214,618,0в озраст, летРисунок 2.3 – Распределение по возрасту детей с ЛТИИз рисунка 2.3 следует, что в обследуемой группе «ЛТИ» большая частьдетей (110; 70,5%) была в возрасте до 8 лет.61По полу дети распределялись следующим образом: 87 (57,1 %) мальчиков,67 (42,9 %) девочек, в данной группе отсутствовали достоверные различия пополовым признакам (р>0,05).ЛТИ у детей выявлена по результатам туберкулинодиагностики икомплексного обследования, исключающего ТБ (Приказ МЗ РФ № 109 от21.03.2003; Латентная туберкулезная инфекция, клинические рекомендации, 2014,2015).
По результатам обследования у 75 детей (48,1%) установили РППТИ и у 81ребенка (51,9%) – ранее инфицирование МБТ.Данные эпидемиологического анамнеза свидетельствовали о том, чтоконтакт с больным ТБ был у 19 детей (12,2%), при этом тесный семейный контакт– у 8 (n=19; 42,1%). В 14 случаях (n=19; 73,7%) у источника установленобактериовыделение и в двух случаях (n=14; 14,3%) – МЛУ.По результатам динамики ежегодной туберкулинодиагностики среди детейс ЛТИ в 52 случаях (33,3%) регистрировали инфицирование МБТ до трех лет.Пропуск РППТИ или «виража» туберкулиновых проб выявлено у 24 ранееинфицированных МБТ детей (n=81; 29,6%).У детей, включенных в группу «ЛТИ» по данным туберкулинодиагностики(проба Манту с 2ТЕ ППД-Л), средний размер инфильтрата составил 10,3±0,3 мм(ДИ 95% 9,7-10,9 мм), по результатам пробы с АТР – 1,9±0,4 мм (ДИ 95% 1,2-2,65мм).
Выраженность реакций на специфические аллергены представлена в таблице2.3.Таблица2.3–Частотарегистрацииположительных,сомнительныхотрицательных реакций на ППД-Л и АТР у детей группы «ЛТИ»РеакцииотрицательныесомнительныеПоложительные:-нормергические-гиперергическиена ППД-Л, n=156абс (%)01(0,6)155(99,4)151(97,4)4(2,6)на АТР, n=156абс (%)127(81,4)1(0,6)28(18)20(71,4)8(28,6)и62Из таблицы 2.3 следует, что среди детей с ЛТИ на ППД-Л (на 2ТЕ) восновном регистрировали положительные нормергические реакции (n=156;96,8%), на АТР – отрицательные (n=156; 81,4%).Противотуберкулезная вакцинация была проведена 155 детям (99,4%). Порезультатам оценки результативности вакцинации установили, что она оказаласьэффективной у большинства детей – 97 (62,6%).В группе не инфицированных МБТ (НТ) обследовано 44 ребенка, среднийвозраст составил 3,1±0,4 года (рис.
2.4).Гистограмма (база 44.sta 27v*44c)в озраст, лет = 44*1,76*normal(x; 3,0568; 2,3942)1614количество детей1210864200,201,963,725,487,249,00в озраст, летРисунок 2.4 – Распределение по возрасту детей, не инфицированных МБТИз рисунка 2.4 следует, что большая часть (42; 95,5%) детей группы «НТ»была до 8 лет, из них мальчиков было больше (28; 63,6%), чем девочек (16; 36,4%)(χ2 = 5,500; р=0,019).Среди детей группы «НТ» вакцинировано против ТБ 36 детей (81,8%), всвязи с отказом не было вакцинировано 8 детей (18,2%).
При оценкерезультативности вакцинации установили, что она оказалась эффективной толькоу каждого четвертого ребенка (9; 25%).По данным эпидемиологического анамнеза у всех детей группы «НТ»контакты с больными ТБ не были установлены.63По результатам туберкулинодиагностики и исключения ЛТИ у 21 ребенка(47,7%) установили поствакцинальную аллергию (ПВА), у 23 детей (52,3%) –положительную туберкулиновую анергию (ПТА).У детей с установленной ПВА по данным туберкулинодиагностики среднийразмер инфильтрата составил 4,1±0,4 мм (95% ДИ 3,2-5,0 мм), при этомположительные реакции регистрировали в 9 случаях (42,9%), в остальных случаях(12; 57,1) – сомнительные.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
