Диссертация (1139652), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В то же время работ, посвященных участию экзогенныхгормональных влияний в развитии и течении ВХБ, в доступной литературе нет.1.5.Первичный склерозирующий холангит и беременностьПервичныйсклерозирующийхолангит(ПСХ)являетсямедленнопрогрессирующим холестатическим заболеванием печени неизвестной этиологии,для которого характерны хроническое воспаление и постепенная обструкция внеи внутрипеченочных желчных протоков, приводящая к развитию вторичногобилиарного цирроза печени, портальной гипертензии и печеночно-клеточнойнедостаточности [21, 28, 42, 93]Другими осложнениями ПСХ являются печеночная остеодистрофия,рецидивирующие холангиты и ассоциированные с ПСХ злокачественныеновообразования (холангиокарцинома, рак поджелудочной железы и толстойкишки).В предрасположенности кданному заболеванию принимают участиенаследственные факторы, что отражается в повышенной частоте выявления ПСХу родственников больных первой степени родства, которая достигает 0,7% и 1,5%у сиблингов [67].
Доказана высокая ассоциированность ПСХ с воспалительнымизаболеваниями кишечника (ВЗК) [93, 138, 212], в особенности с язвенным колитом(ЯК), который сопутствует ПСХ в 70-86% случаев [93, 266]. В свою очередь, ПСХосложняет течение ЯК в 2,4-7,4% случаев [252].44В настоящее время нет лекарственных средств с доказанной терапевтическойэффективностью при ПСХ. Применение препаратов с иммуносупрессивнымисвойствами, колхицина, пентоксифиллина, никотина не оказывает явного эффекта вотношении прогрессирования морфологических изменений в ткани печени и неповышает выживаемость пациентов [93].
Данные об эффективности использованияУДХК у пациентов с ПСХ противоречивы. Согласно заключению Кокрановскогообзора,включившего8рандомизированныхклиническихисследований,применение УДХК, несмотря на хорошую переносимость и высокий профильбезопасности, не оказывает существенногогистологическиеизменения,положительного влияния нахолангиографическуюкартину,выживаемостьпациентов или выраженность клинической декомпенсации (энцефалопатия, асцит,варикозное расширение вен, печеночно-клеточная недостаточность) [70]. Тем неменее, УДХК способствуют улучшению лабораторных биохимических печеночныхпоказателей и суррогатных прогностических маркеров [112]. Основным методомлечения при формировании в исходе ПСХ цирроза печени является трансплантацияпечени [17, 31].Хронические прогрессирующие заболевания печени часто сопровождаютсягормональными нарушениями, ановуляцией и бесплодием.
До недавнего временислучаи беременностей у женщин с ПСХ были крайне редки. Однако в последниегоды ранняя диагностика и современные методы лечения позволяют в ряде случаевстабилизировать состояние пациенток и нормализовать их гормональный статус ирепродуктивную функцию. В связи с этим вопрос о беременности у этой категориибольных становится актуальным. Пока нет четкой ясности, какое влияниеоказывает беременность на прогрессирование ПСХ; какие возможны осложнениябеременности; насколько безопасна терапия УДХК на протяжении беременности.В литературе описаны единичные наблюдения беременных пациенток с ПСХ. Висследовании B.E.
Wellge и соавт. (2011) в котором были подвергнуты анализу25 беременностей у 17 женщин с ПСХ, не было отмечено прогрессированиязаболевания во время беременности и после родов, не было выявлено сниженияфертильности, увеличения риска развития мальформаций и токсических эффектов45лечения УДХК во время беременности [204]. I.
Janczewska и соавт. (1996) внебольшом исследовании, включавшем 10 женщин с ПСХ, не отметилиповышения частоты случаев невынашивания беременности и ухудшения течениязаболевания во время беременности [203]. В популяционном ретроспективномкогортном исследовании с анализом 229 родов у пациенток с ПСХ, проведенномJ.F.Ludvigsson и соавт. (2014), также не было показано увеличения числа случаевврожденных аномалий развития, мертворождения, низкого веса новорожденногои неонатальной смертности, однако было продемонстрировано увеличение рискапреждевременных родов и более частое проведение кесарева сечения [56].Вместе с тем описанное выше влияние повышенного уровня половыхгормонов во время беременности может способствовать усугублению холестаза упациенток с ПСХ в этот период.
Пока нет ясности, у какой части пациенток с ПСХследует ожидать нарастание выраженности холестаза во время беременности, иявляетсялиэтопроявлениемреактивациииутяжеленияхроническогохолестатического заболевания печени или отражением «overlap», или перекрестахронического заболевания печени с развитием гормонально-обусловленногохолестаза, ассоциированного с беременностью. Также не разработана тактикаведения беременных пациенток с ПСХ, учитывая повышенный риск перинатальныхосложнений у этих больных. Кроме того, в настоящее время не установлено, можноли в полной мере экстраполировать благоприятные эффекты УДХК, достигаемые убольных с ПСХ, на беременных пациенток с хроническими холестатическимизаболеваниями печени.Таким образом, как показывают представленные данные литературы, многиеважные вопросы заболеваний гепатобилиарной системы у беременных остаются внастоящее время недостаточно изученными.В современном акушерствесуществует настоятельная необходимость в исследовании причин и механизмовразвития ВХБ и выявления прогностических факторов поздних гестационныхосложнений у такихпациенток.
Слабая изученность факторовриска46формирования БС у беременных обуславливает отсутствие унифицированногоподхода к его лечению и профилактике холелитиаза во время беременности.Вместе с тем невозможность до настоящего времени точно прогнозироватьразвитие ЖКБ и БС во время беременности и вероятность их спонтанногоразрешения, указывает на целесообразность выделения групп риска формированияхолелитиаза во время беременности и проведение вних превентивных мер,предотвращающих развитие или прогрессирование заболевания. Превентивныйподходявляетсяприоритетнымнаправлениемразвитиясовременногоздравоохранения, в связи с чем изучение и разработка дифференцированногоалгоритма профилактики и лечения описанной гепатобилиарной патологии убеременных, взаимосвязанной со значительными экономическими затратами,представляет особую значимость.Актуальность данной проблемы послужилаоснованием для проведения собственных исследований ее различных аспектов.47ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫДанное исследование представляет собой проспективный анализ результатовнаблюдения течения беременности у пациенток с ВХБ и БС, находившихся наобследовании и лечении в клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. СнегиреваУКБ №2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинскийуниверситет им. И.М.Сеченова» Минздрава России (Сеченовcкий Университет)(директор клиники- профессор Ищенко А.И.) в период с 2008 по 2017 гг.Комплексное обследование пациенток проводилось на базе Университетскойклинической больницы №2 (клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева,клиникапропедевтикивнутреннихболезнейим.В.Х.Василенко)иМежклинической биохимической и гормональной лабораториях централизованнойлабораторно-диагностической службы ЛГК ФГАОУ ВО «Первый Московскийгосударственный медицинский университет им.И.М.Сеченова» Минздрава России(Сеченовcкий Университет).Материалы исследованияОбъектом исследования явились 487 беременных женщин, обратившихся замедицинской помощью или находившихся на стационарном лечении в клиникеакушерства и гинекологии им.
В.Ф. Снегирева УКБ№2.Критерии включения пациенток в исследование:1. Наличие беременности;2. Возраст >17 лет и < 45 лет;3. Установленный диагноз ВХБ или БС.Критерии исключения пациенток из исследования:1. Тяжелая соматическая (в том числе инфекционные, воспалительные,онкологические, сердечно-сосудистые, аутоиммунные заболевания) и48психическая патология (в том числе наркомания, алкоголизм), способнаяповлиять на проведение исследования и интерпретацию его результатов;2. Инфекционные,токсическиеаутоиммунныепричиныповрежденияпечени, механическая желтуха, заболевания кожи и аллергическиереакции.3. Пороки развития плода;В соответствии с критериями включения и исключения из общего числаженщин в исследование были включены 158 беременных пациенток. В зависимостиот наличия ВХБ или БС были выделены 2 группы: в I группу вошли 97 беременныхпациенток с ВХБ, во II группу - 61 беременная женщина с БС.
В контрольнуюгруппу вошли 50 здоровых беременных женщин.Ведение пациенток I группыДиагноз ВХБ у пациенток с манифестной формой ВХБ устанавливался наосновании характерных клинических проявлений (появление кожного зуда во времябеременности) и повышения концентраций желчных кислот в сыворотке крови. Напервом этапе исследования определение ЖК проводилось лишь беременнымпациенткам, предъявляющим жалобы на кожный зуд. На втором этапе исследованияскрининг на ЖК проводился всем беременным пациенткам, поступившим настационарное лечение в клинику акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева.Таким образом, у пациенток с бессимптомным течением ВХБ главнымдиагностическим критерием было повышение уровня сывороточных ЖК.При постановке диагноза ВХБ проводилась дифференциальная диагностика сзаболеваниямипечени(лекарственный,инфекционнойалкогольный(вирусныегепатиты),гепатиты),аутоиммуннойтоксической(первичныйсклерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит, первичный билиарныйхолангит) этиологии, а также заболеваниями печени, ассоциированными сбеременностью (поражение печени при неукротимой рвоте беременных, остраяжироваяпеченьбеременных,преэкламсии/эклампсии).HELLP-синдром,Исключалисьпоражениеаллергическиепеченизаболеванияприкожи,49заболевания, связанные с развитием механической желтухи (холедохолитиаз,опухолевые и опухолевидные заболевания поджелудочной железы).Все обследованные пациентки c установленным диагнозом ВХБ получалилечение урсодеоксихолевой кислотой (УДХК - Урсофальк®, капсулы, 250 мг, 100капсул, Dr.
Falk Pharma GmbH, Германия) в дозе от 0,5 до 2 г в сутки дробнымприемом до родоразрешения. При тяжелом течении ВХБ (у 5 пациенток или 5,15%),сопровождавшимся более чем 4-хкратным повышением ЖК или выраженном,резистентном к терапии УДХК зуде,применялись экстракорпоральные методылечения (плазмаферез, каскадный плазмаферез). В процессе обследованияоценивалась выраженность кожного зуда по шкале от 0 до 3 баллов, проводилосьопределение стандартных лабораторных биохимических маркеров поврежденияпечени и холестаза (ЖК, АСТ, АЛТ, γ-глутамилтранспептидаза [ГГТП], ЩФ,билирубина) на этапе постановки диагноза, а также через 1 и 2 недели после началалечения УДХК.Из общего числа пациенток методом случайной выборки была выделенаподгруппа, в которую вошли 57 пациенток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
