Диссертация (1139652), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В исследовании будет оценено влияние терапииУДХК на перинатальную смертность, вероятность преждевременных родов,функциональные печеночные пробы, выраженность кожного зуда, течение27беременности и способ родоразрешения [99]. До получения окончательныхрезультатов об эффективности УДХК при ВХБ можно сделать вывод обограниченности терапевтических возможностей лечения этого заболевания инеобходимости его контроля и выявления прогностически неблагоприятныхфакторов перинатальных и неонатальных осложнений с целью определенияоптимального ведения и срока родоразрешения пациенток.1.2.Билиарный сладж во время беременностиВ последние годы распространенность ЖКБ неуклонно растет во всем мире.При этом частота выявления холелитиаза каждые десять лет удваивается [42].Заболеваемость ЖКБ варьирует в разных географических регионах и этническихгруппах. Наиболее низкая заболеваемость ЖКБотмечается в азиатской иафриканской популяциях, (3–6% и 1% соответственно), а наиболее высокая - средипредставительниц коренного населения Америки, женщин племени индейцев Пима,у которых она достигает в среднем репродуктивном возрасте 73% [62, 77, 125].Средняя частота выявления ЖКБ в индустриально развитых странах составляет 1017% [188].
В России, по разным данным, 3-25% населения страдают ЖКБ [8, 9, 30].Среди гастроэнтерологических заболеваний ЖКБ принадлежит одно излидирующихместпофинансовымзатратам,связаннымслечением.Холецистэктомия по поводу ЖКБ относится к одной из самых часто выполняемыхопераций в абдоминальной хирургии. В мире ежегодно производится до 1,5 млнтаких операций, а внеизбежнымРоссии - около 300 тысяч [23].
Безусловно, это ведет кэкономическимзатратам,связаннымкаксприменениемдорогостоящих технологий, так и временной нетрудоспособностью. Сложившаясяэкономическая ситуация в отечественном здравоохранении диктует необходимостьэффективногонеобходимостьи рациональногоразработкииспользованияпрограммресурсов ипрофилактикиобусловливаетвозникновенияипрогрессирования заболеваний. ЖКБ, в силу ее чрезвычайной распространенностии неуклонной тенденции к росту заболеваемости во всем мире, и особенно средимолодых лиц, несомненно, является заболеванием, требующим особого внимания.28Несмотря на возможность развития ЖКБ в любом возрасте, во всех этническихгруппах, в большей степени этой патологии подвержены женщины, что по правупозволяет рассматривать холелитиаз как одно из гендерно-ассоциированныхзаболеваний.
ЖКБ у женщин развивается в 2-4 раза чаще, чем у мужчин, и этазакономерность прослеживается, начиная с подросткового возраста, на протяжениивсего детородного периода [34]. С увеличением возраста половые различия впредрасположенности к ЖКБ нивелируются.Высокую частоту развития ЖКБ у женщин в детородном возрастетрадиционно связывали с беременностями и родами, а с появлением в прошлом векевозможностейиспользованиемгормональныхгормональныхметодоврегулированияконтрацептивов,арождаемоститакже–сприменениемменопаузальной гормональной терапии [105, 115, 134, 235, 244, 245].Таким образом, женские половые гормоны наравне с общеизвестнымифакторамириска(возраст,алиментарныефакторы,наследственность,метаболический синдром, ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет IIтипа, малоподвижный образ жизни, бариатрические операции и др.) играютсущественную роль в патогенезе ЖКБ [20, 57].
Вместе с тем указанные расстройстваметаболизма у женщин нередко являются не только первичной изолированнойпатологией, но и могут быть частью комплексных нейрообменноэндокринныхсиндромов, к которым, например, относится синдром поликистозных яичников(СПКЯ).В основе патогенеза образования желчных камней в большинстве случаев ведущуюроль играют два ключевых механизма: изменения химического состава желчи сперенасыщением ее холестерином, с одной стороны, и нарушением его моторноэвакуаторной функции с развитием застойных явлений в желчном пузыре, с другой.Гендерассоциированными факторами, влияющими на реализацию этих двухмеханизмов у женщин детородного возраста, являются половые гормоны:эстрогены и прогестерон. В связи с этим не удивительно, что частота развития ЖКБпрямо коррелирует с частотой беременностей и родов, когда концентрация женскихполовых гормонов максимальна [55, 121, 169, 220, 256].29Обнаруженная закономерность подтверждается только при беременностях,наступивших в молодом возрасте, тогда как у женщин более старшей возрастнойгруппы эта взаимосвязь отсутствует [55].
При этом факторы риска, связанные счислом беременностей и возрастом их наступления, суммируются. Так, у женщины,к примеру, имевшей 4 родов до 25-летнего возраста, риск образованияхолестериновых камней превышает этот риск у нерожавшей женщины того жевозраста в 12 раз [228].Билиарный сладж (БС) относят к начальной, предкаменной стадии ЖКБ.
Вобщей популяции распространенность БС у лиц, не имеющих жалоб со стороныжелудочно-кишечного тракта (ЖКТ), невысока и составляет 1,7–4,0%. При наличииклиническихсимптомовбилиарнойдиспепсии,частотавыявленияБСувеличивается и достигает 24,4–55% [103]. На долю женщин приходится 59%случаев БС [103]. Выделяют три основных типа БС в зависимости отэхографической картины [24]:1. Микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных единичныхили множественных смещаемых гиперэхогенных образований размером до 4–5 мм, не дающих акустической тени и выявляемых после измененияположения тела пациента;2. Сгустки замазкообразной желчи – эхо-неоднородная желчь со сгусткамиразличной плотности, смещаемыми и не дающими акустической тени или, вредких случаях, с эффектом ослабления за сгустком;3. Сочетание замазкообразной желчи с микролитами.Распространенность БС в период беременности достигает 30% [134, 189].Частота выявления конкрементов желчного пузыря увеличивается по мере ростасрока беременности: на ранних сроках они обнаруживаются в 3,1% случаев, впослеродовом периоде - в 12% случаев, тогда как у нерожавших женщин того жевозраста этот показатель составляет лишь 1,3% [139, 202].В то же время у 60%пациенток БС (а в 28% случаев - конкременты желчного пузыря) подвергаются30спонтанному регрессу после родов в связи с восстановлением нормального уровняполовых гормонов [73].Вместе с тем, восстановление сократительной способности желчного пузыряпосле родов может способствовать перемещению микролитов и конкрементов изжелчного пузыря в пузырный или общий желчный протоки с развитием билиарнойколики или других обтурационных осложнений.
Возможно, именно по этой причинеу1-3%женщинхолецистэктомиявтечениеиз-заналичияпервогогодаклиническихпослеродовсимптомовилипроводитсяосложенийхолелитиаза [84]. Если принять во внимание, что ежегодно в России регистрируетсяоколо 2 млн родов, то исходя из расчетов, по меньшей мере у 20000 женщин изэтого числа в течение года производится холецистэктомия. При этом ЖКБ являетсясамой частой неакушерской причиной госпитализаций в течение первого года послеродов [61, 158] и стоит на втором месте после острого аппендицита срединеакушерских показаний к хирургическому лечению во время беременности [163].По этой причине предупреждение развития холелитиаза во времябеременности имеет большое значение. Однако в настоящее время не существуетрекомендаций по предотвращению развития ЖКБ во время беременности в связи сосложившимся представлением о транзиторности возникших в этот период de novoБС и холелитиаза.Указанные обстоятельства обусловливают необходимость выделения групприска развития ЖКБ во время беременности и разработки для женщин этих групппрофилактических и лечебных мер в отношении холелитиаза на протяжениибеременности и в послеродовом периоде.1.2.1.
Патогенез ЖКБНаиболее распространенными при ЖКБ являются конкременты, содержащиев своем составе холестерин. Они обнаруживаются более чем в 80% случаев [20,198].Восновесложногомногоэтапногопатогенезаформированиябилиарных31холестериновых конкрементов лежат процессы, приводящие к перенасыщениюжелчи холестерином и нарушению ее коллоидных свойств.Холестерин (ХС) является гидрофобным соединением, практически нерастворимымвводе.Егорастворимостьвжелчиобеспечиваетсясбалансированным содержанием в ней желчных кислот, фосфолипидов и лецитина.Нарушение соотношения ХС и солюбилизирущих компонентов желчи делаетвозможным кристаллизацию и преципитацию ХС с дальнейшим формированием иростом конкрементов.
Свой вклад в нарушение биохимического состава желчивносяти расстройства сократительной функции желчного пузыря. На фонеснижениямоторно-эвакуаторнойфункциижелчногопузырядлительноенахождение желчи в его просвете приводит к ее концентрации и способствуеткристаллизации ХС и дальнейшему формированию конкрементов даже при исходнонормальных параметрах состава желчи [20].Изменение химического состава желчи с увеличением содержания в ней ХС,с одной стороны, может быть связано с повышением секреции в желчь как самогоХС при повышении активности его биосинтеза в печени и гиперхолестеринемии (втом числе за счет избытка алиментарного холестерина), так и при изменении еготранспорта и обмена при генетически наследуемых полиморфизмах геновтранспортных и рецепторных молекул (аполипопротеинов и др.).
С другой стороны,устойчивое коллоидное состояние желчи нарушается при снижении содержания вней ЖК и фосфолипидов (ФЛ), обеспечивающих растворимость даже высокихконцентраций ХС.Как уже упоминалось ранее, во время беременности организм женщинынаходится под воздействием линейно повышающихся с ранних сроков уровнейэстрогенов и прогестерона, достигающих своего максимума в третьем триместрегестации. Помимо репродуктивной системы под гормональными влияниямиполовых стероидов во время беременности оказываются все системы организма.Комплекс эффектов эстрогенов и прогестерона на органы пищеварениямобилизует практически все известные потенциальные звенья патогенеза ЖКБ.Повышение литогенного потенциала желчи с нарушением ее реологических свойств32во время беременности является результатом суммарного воздействия эстрогенов ипрогестерона на насыщение желчи холестерином и сократительную активностьжелчного пузыря.1.2.2. Молекулярные механизмы участия женских половых гормонов впроцессах камнеобразованияУстановлено несколько механизмов реализации литогенных эффектовэстрогенов, приводящих к перенасыщению желчи ХС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
