Диссертация (1139652), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Связь типичных болей вэпигастральной области и правом подреберьес имеющейся ЖКБ требуетподтверждения наличия конкрементов в желчном пузыре или билиарных путях спомощью ультразвукового исследования органов брюшной полости.1.2.4. Диагностика БСВедущим методом диагностики БС служит трансабдоминальное УЗИ.Появление в последние годы новых неинваизивных методов исследованиязначительно расширило возможности инструментальной диагностики заболеванийбилиарноготракта.Средиэтихдиагностическихметодиквысокойчувствительностью и специфичностью обладают эндосонография, магнитнорезонанснаяхолангиография,холангиопанкреатография[4].динамическаяВместестеммагнитно-резонанснаявовремябеременностипредпочтительным следует считать использование методик, сопряженных сминимальной лучевой нагрузкой на плод. Опыт применения УЗИ во времябеременностипоказал,чтоонозарекомендовалосебянеинвазивнымивысокоинформативным методом исследования [4, 13].1.2.5.
Консервативное лечение и профилактика билиарного сладжа вовремя беременностиПатогенетическая терапия больных с БС включает улучшение реологическихсвойств желчи, нормализацию моторной функции желчевыводящих путей [4, 5].Одним из методов консервативного лечения БС и холестериновых конкрементовслужит назначение урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) [31].Согласно последним указаниям EASL (Европейская ассоциация по изучениюпечени), литолитическая монотерапия желчными кислотами или в комбинации сэкстракорпоральной ударноволновой литотрипсией не рекомендуется из-завысокойчастотыпоследующихрецидивовкамнеобразования[102].Наш39многолетний опыт и литературные данные не позволяют согласиться с такой точкойзрения.Медикаментозному литолизу подлежат желчные холестериновые камнималого размера, при условии отсутствия их кальцинирования по данныминструментальных методов исследования (КТ, УЗИ, МРТ) и при сохраненноймоторно-эвакуаторной функции желчного пузыря [178].Целесообразность применения УДХК при лечении холелитиаза определяетсяее многоплановым влиянием на различные этапы обмена ХС [2,4,5,9].
УДХКспособствует уменьшению биосинтеза ХС в печени, снижению его секреции вжелчь и угнетению абсорбции в кишечнике. Обладая гидрофильными свойствами,УДХК способна образовывать с ХС жидкие кристаллы и повышать егорастворимость в пузырной желчи. Благодаря этому свойству, УДХК применяетсядля медикаментозного литолиза холестериновых желчных камней и БС ипрофилактики их рецидивирования [31]. При участии УДХК и фосфолипидовобразуются смешанные везикулы, в которые из конкрементов и микрокристалловперемещается значительное количество ХС, и которыезатем экскретируютсявместе с желчью и элиминируется из кишечника с каловыми массами.Дополнительными механизмами терапевтического действия УДХК являютсяхолеретический и холекинетический эффекты, участие в процессах пищеварения истимуляция моторной активности ЖП [54]. К настоящему времени накопленобольшое количество исследований, подтверждающих эффективность примененияпрепаратов УДХК при лечении ЖКБ и БС [54, 56].
Частота элиминации БС прииспользовании препаратов УДХК в течение 3 месяцев составляет 75–85% [26, 43,54, 102, 178].Длительность терапии БС зависит от его формы. Для растворения БС,находящегосяв виде взвеси гиперэхогенных частиц,обычно достаточнодвухмесячного курса терапии. Другие формы БС требуют более длительного курсалечения, в ряде случаев достигающего 12 месяцев [4,16,43].
Хотя по классификацииУправления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственныхпрепаратов США (Food and Drug Administration, FDA) УДХК входит в число40медикаментов группы В (с отсутствием доказательств риска назначения во времябеременности)иприменяетсядлялечениявнутрипеченочногохолестазабеременных, этот препарат официально не рекомендован для устранениябилиарного сладжа и терапии ЖКБ во время беременности [84].1.2.6. Лечение клинически манифестной формы ЖКБ и билиарногосладжа во время беременностиКонсервативная терапия клинически манифестной формы ЖКБ включаетвнутривеннуюрегидратацию,анальгетикииспазмолитики,ограничениеупотребления жирной и экстрактивной пищи [97,179]. В большинстве случаев мерыконсервативной терапии оказываются эффективными.Рецидивы билиарной колики во время беременности наблюдаются в 40-60%случаев и в 15% из них сопровождаются осложнениями [71, 157].
Острыйхолецистит сопровождается болями в животе, лихорадкой, тошнотой, рвотой,симптомами раздражения брюшины, лейкоцитозом. Лечение начинается свнутривенноговведениярегидратационныхрастворов,анальгетиков,спазмолитиков, и антибактериальных средств. Данные об эффективностиконсервативной терапии разноречивы. В одном исследовании показано, чтоконсервативная терапия эффективнав купировании симптомов острогохолецистита у 85% беременных [59], тогда как, по данным других авторов, в 50%случаев острого холецистита у беременных лекарственная терапия оказываетсянеэффективной [71]. Рефрактерность к консервативной терапии, рецидивированиесимптомов или развитие осложнений, которые наблюдаютсяменее, чем в 10%случаевпоказаниемманифестноготечениязаболевания,являютсядляхирургического лечения [66, 163, 165, 214].Подходы к хирургическому лечению ЖКБ при беременности в последниегоды изменились.
Прежде результаты холецистэктомии у этой категории пациентоксчитались разочаровывающими из-за высокой частоты самопроизвольных абортов(при операции в первом триместре) и преждевременных родов (при операции в41третьемтриместре).Однакосовершенствованиеметодовхирургическихвмешательств и способов анестезии позволило считать холецистэктомию во времябеременности эффективной и безопасной с минимальным риском осложнений дляматери и плода [128].Предпочтительнымхирургическимдоступомдляпроведенияхолецистэктомии во время беременности является лапароскопический.
Данных онеблагоприятных последствиях лапароскопической операции для эмбриона/плода впервом триместре беременности нет. Тем не менее, по возможности рекомендуетсяизбегатьхирургическихполостныхвмешательстввIтриместреиз-запотенциального риска самопроизвольного выкидыша [223, 242]. В третьемтриместре беременности выполнение холецистэктомии может сопровождатьсятехническимисложностямииз-заувеличеннойматки.Оптимальнымдляхирургического лечения признан второй триместр беременности [187, 221, 240,250]. Проведение холецистэктомиина этом сроке беременности относительнобезопасно, и риск осложнений со стороны плода считается минимальным [71, 179,242].При наличии противопоказаний к хирургическому лечению возможнопроведение чрезкожной холецистостомии с дренированием желчного пузыря [192].Долгосрочная эффективность данной методики не подтверждена клиническимиисследованиями, поэтому холецистостомия должна оставаться в резерве лишь длянеотложных случаев, требующих хирургического лечения, но при наличиивысокого операционного риска холецистэктомии из-за сопутствующей тяжелойсоматической патологии и риска акушерских осложнений.Холедохолитиаз (наличие конкрементов в общем желчном протоке) во времябеременности наблюдается редко.
Подтверждением диагноза является обнаружениепри ультразвуковом исследовании или МРТ-холангиографии конкрементов вобщемжелчномпротоке.Помимовнутривеннойинфузионнойтерапии,аналогичной используемой при остром холецистите, во время беременностивозможно применение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии ипапиллосфинктеротомии [164].42Таким образом, беременность является значимым фактором риска ЖКБ,ассоциированной с развитием осложнений, требующих в высоком проценте случаевхирургического лечения. В связи с этим предупреждение развития холелитиаза вовремя беременности имеет большое значение. Однако в настоящее время нетрекомендаций по предотвращению развития ЖКБ и билиарного сладжа в периодбеременности, а также медикаментозному литолизу уже образовавшихся в этотпериод конкрементов. По рекомендациям ряда экспертов, бессимптомная ЖКБ нетребует проведения литолитической терапии [102].
Аргументом в пользунаблюдательной тактики ведения пациенток с БС и сформировавшимися de novo вовремя беременности конкрементами желчного пузыря считается транзиторность БСи ЖКБ в значительном числе случаев [84].Вместе с тем выжидательная тактика не может считаться приемлемой у всехбеременныхженщин.Наданномэтапенетдостоверныхпризнаковидиагностических критериев, позволяющих определить группу пациенток, у которыхБС или ЖКБ не регрессируют спонтанно после родов.
В то же время приведеннуюранее статистику холецистэктомий (1-3%) в первый год после родов по поводуЖКБ, возникшей во время беременности, можно расценивать как высокую.1.4.Влияние препаратов половых гормонов на развитие внурипеченочногохолестаза беременных и билиарного сладжа во время беременности.Терапия препаратами половых стероидных гормонов является неотъемлемойчертой современногоакушерства.
Вместе с тем важно помнить, чтогепатобилиарная система также служит чувствительной мишенью для препаратовженских половых гормонов. В связи с этим вопросы влияния гормональной терапиина гепатобилиарную систему беременных женщин являются чрезвычайноактуальными.Проблема формирования БС во время беременности обсуждалась в целомряде исследований, однако возможное дополнительное влияние на данный процесс43препаратов половыхгормонов, применяющихсяв этот период,остаетсянедостаточно изученным [73, 249].Как уже упоминалось выше, помимо беременности, холестатические реакции,характерные для ВХБ, развиваются у предрасположенных лиц при применениипрепаратов эстрогенов и прогестерона (например гормональных контрацептивов)или на фоне менопаузальной гормональной терапии [68]. Активное внедрение впоследние годы программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ),использование лекарственных средств на основе эстрогенов и прогестерона убеременных создают насыщенный гормональный фон уже на ранних срокахбеременности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
