Диссертация (1139652), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Та же неблагоприятная тенденциянаблюдается и в отношении заболеваний органов билиарной системы: если в 2010г. показатели заболеваемости составили 260,4 на 100 тыс. населения, то в 2014 г –266,6 на 100 тыс. населения (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава РФ, 2012, 2015). Приэтом обращает на себя внимание расширение возрастных границ возникновениязаболеваний органов гепатобилиарной системы в сторону более молодого возраста[3].Средипричин,способствующихразвитиюзаболеванийоргановгепатобилиарной системы, рассматривается роль наследственных, экологических,инфекционных, стрессовых факторов, образа жизни, особенностей режима ирациона питания [11, 12, 42, 49].
В последнее время особый интерес вызываетизучение роли гормональных факторов в этиологии и патогенезе заболеванийпечени и желчевыводящих путей[186]. Хорошо известно, что для рядагастроэнтерологических заболеваний (желчнокаменная болезнь, некоторые формысиндрома раздраженного кишечника, первичный билиарный холангит) женский полявляется одним из факторов риска [32, 186].Предполагается,чтоопределяющуюрольвгендерномразличиипредрасположенности к заболеваниям играют как эндогенные, так и экзогенные6половые гормоны. Тем не менее, точные механизмы участия половых гормонов впатогенезе заболеваний органов системы пищеварения до конца не определены, амеры профилактики и лечения не разработаны.Одной из нерешенныхпроблем гастроэнтерологии является патологияорганов гепатобилиарной системы в период беременности.
Некоторые заболеванияпечениявляютсяспецифичнымитолькодлябеременности,например,внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ), острый жировой гепатоз. Данныепатологические состояния у беременных ассоциированы с высокой частотойперинатальных осложнений [17, 22]. Неспецифичность симптомов заболеваний иограниченность диагностических возможностей у беременных создают сложностив выявлении этих нарушений. На сегодняшний день фактически не существуетспецифических маркеров для дифференциальной диагностики неинфекционныхзаболеваний печени во время беременности, и диагноз ставится на основаниисовокупности лабораторных и клинических данных.
Следует отметить, чтонекоторые заболевания печени имеют клинические и лабораторные признаки,схожие с таковыми при патологии печени, характерной для периода беременности,что затрудняет их дифференциальную диагностику. Зачастую это приводит кневерным заключениям об этиологии заболевания и выбору неправильной тактикилечения, что может иметь серьезные последствия у данной категории больных. В тоже время недостаточно изучены особенности течения хронических заболеванийпечени во время беременности и до конца не определена тактика их лечения. Кругпрепаратов, безопасных у беременных, весьма узок, что обуславливает трудноститерапии этих состояний и непрекращающийся поиск «идеальных» для периодабеременностиметодовлечения.Такимобразом,повышенныйинтересисследователей к указанным вопросам и высокая распространенность данныхзаболеваний свидетельствуют о том, что проблема диагностики и лечениязаболеваний печени у беременных еще далека от своего окончательного решения.Несмотря на возможность развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) в любомвозрасте и у лиц обоего пола, во всех этнических группах в большей степени этойпатологии подвержены женщины.
ЖКБ у женщин развивается практически в 2 раза7чаще, чем у мужчин, и эта закономерность прослеживается, начиная сподросткового возраста, на протяжении всего детородного периода [20, 129, 206]. Сувеличением возраста половые различия в предрасположенности к ЖКБнивелируются.Вероятность развития ЖКБ коррелирует с частотой и числом беременностейи родов, что свидетельствует в пользу участия гормональных факторов в патогенезезаболевания [55, 169, 255].
Во время беременности организм женщины находитсяпод влиянием линейно повышающихся с ранних сроков концентраций эстрогенов ипрогестерона, изменяющих функционирование практически всех органов и систем,в том числе и гепатобилиарной системы.Распространенность во время беременности предкаменной начальной стадииЖКБ - билиарного сладжа (БС) - достигает 30% [134, 255]. Частота выявленияконкрементов желчного пузыря возрастает по мере увеличения срока беременностии составляет на ранних сроках гестации - 3,1% в послеродовом периоде - 12%, тогдакак у нерожавших женщин того же возраста - лишь 1,3% [139, 202].В 60% случаев БС и в 28% случаев - конкременты желчного пузыряподвергаются спонтанному регрессу после родов в связи с восстановлениемнормального уровня половых гормонов в послеродовом периоде [73]. Вместе с тем,восстановление сократительной способности желчного пузыря после родов можетспособствовать перемещению микролитов и конкрементов из желчного пузыря впузырный или общий желчный протоки с развитием билиарной колики или другихобтурационных осложнений.
Возможно, именно по этой причине 1-3% женщинам втечение первого года после родов проводится холецистэктомия из-за наличияклинических симптомов или осложений холелитиаза [84]. Если принять вовнимание, что ежегодно в России происходит около 2 млн родов, то, произведярасчеты, можно заключить, что в России примерно 20 000 женщинам молодоговозрастаежегодновтечениепервогогодапослеродовпроизводитсяхолецистэктомия. В связи с этим, предупреждение развития холелитиаза во времябеременности имеет большое значение. Однако в настоящее время не существуетрекомендаций по предотвращению развития ЖКБ и БС во время беременности в8связи со сложившимся представлении об их транзиторности при возникновении denovo в этот период.Одним из важных факторов, способствующихразвитию ЖКБ, являетсяприем препаратов женских половых гормонов [31, 51].
В последние годы этотфактор становится все более актуальным в связи с широким применением женскихполовых стероидных гормонов как для контрацепции, так и при лечении различнойгинекологической и акушерской патологии [36, 39, 40] Однако исследований,посвященных влиянию применения препаратов женских половых гормонов наразвитие заболеваний ЖП во время беременности, не проводилось. В связи с этимвозникла необходимость определения групп риска развития заболеваний билиарнойсистемы во время беременности и разработки мер профилактики и лечения ЖКБ вэтот период.Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данногоисследования.Цель исследования: изучить особенности клиники и диагностики наиболеечастых неинфекционных заболеваний гепатобилиарной системыво времябеременности (внутрипеченочного холестаза беременных и билиарного сладжа) и разработать дифференцированный подход к их лечению и профилактике.Задачи исследования:1.Выделить факторы риска возникновения внутрипеченочного холестазабеременных и билиарного сладжа во время беременности.2.Изучить особенности клинической картины и течения внутрипеченочногохолестаза беременных и билиарного сладжа во время беременности.3.Разработатьалгоритмдиагностикивнутрипеченочногохолестазабеременных и билиарного сладжа во время беременности.4.Определить частоту ифакторы риска перинатальных осложнений упациенток с внутрипеченочным холестазом беременных.95.Разработать дифференцированный подходк лечению и профилактикевнутрипеченочного холестаза беременных и билиарного сладжа во времябеременности.Научная новизна исследованияВпервые показано, что помимо клинически манифестной формы ВХБ,существует бессимптомная форма данного заболевания.Выявлены факторы, способствующие развитию ВХБ и возникновениюбилиарного сладжа во время беременности.Обоснована значимость определения сывороточных желчных кислот вдиагностике и контроле эффективности лечения манифестных и бессимптомныхформ ВХБ.Определеныфакторы риска возникновения поздних гестационныхосложнений у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременныхиразработаны модели оценки прогноза их развития.Выявлены нарушения механизмов антиоксидантной защиты и показано ихвлияние на возникновение неблагоприятных исходов беременности у пациенток сВХБ.Определена роль использования программ вспомогательных репродуктивныхтехнологий (ВРТ) и применения препаратов половых гормонов во времябеременности в развитии, течении билиарного сладжа и ВХБ и формированиигестационных осложнений.Установлены прогностические факторы недостаточной эффективностилечения билиарного сладжа препаратами урсодеоксихолевой кислоты.Практическая значимость работыРезультатыпроведенного исследования обосновывают необходимостьпроведения скрининга беременных женщин на наличие бессимптомных форм ВХБс определением сывороточных желчных кислот (ЖК), что позволит своевременнопредотвращать развитие поздних акушерских осложнений у пациенток ссубклиническим течением ВХБ.10Своевременное выявление у пациенток с ВХБ факторов, повышающих рискразвития гестационных осложнений будет способствовать оптимизации веденияэтих больных и улучшению перинатальных исходов.Раннее обнаружение у беременных факторов риска развития БС ипоследующее дифференцированное лечениевозникновения ЖКБ,позволитуменьшить частотуснизить затраты на лечение и улучшать качество здоровьяженщин.Использованиеразработанныхмоделейоценкипрогнозаразвитияосложнений беременности у пациенток с ВХБ и оценки успешности лечения БС вовремя беременности даст возможность предотвратить развитие перинатальныхосложнений и улучшить эффективность терапии БС.Основные положения, выносимые на защиту1.
Наличиелабораторныхпризнаковвнутрипеченочногохолестазаубеременных женщин, не имеющих клинических проявлений ВХБ (иликожного зуда), а также сходная частота развития акушерских осложнений вэтой группе и у беременных с клинически манифестными формами ВХБуказывают на возможность существования его бессимптомных форм.2. Использование препаратов половых гормонов и программ ВРТ длянаступления беременности способствует ранней манифестации ВХБ, большейвыраженности кожного зуда при его симптоматических формах, болеевысокойчастотерецидивированиязаболеваниянафонелеченияурсодеоксихолевой кислотой (УДХК) и большей частоте поздних акушерскихосложнений.3. Изменение уровня желчных кислот в сыворотке крови на фоне леченияманифестных форм ВХБ препаратами УДХК коррелирует с уменьшениемвыраженности кожного зуда и не взаимосвязано с динамикой другихлабораторных показателей функции печени (в частности, активностьютрансаминаз), что указывает на информативность определения уровня ЖКдля контроля эффективности терапии ВХБ.114.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
