Диссертация (1139652), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Данные макроферментные комплексы являютсякрупными молекулами и обладают высокой стабильностью, хуже фильтруютсяпочечными клубочками, имеют меньшую скорость кинетики и почечного клиренса,и, как следствие, дольше циркулируют и накапливаются в кровотоке [33, 167].Лабораторное подтверждение макроферментемии требует примененияспециальных методик иммунохимического анализа, доступных в ограниченномчисле лабораторий [182]. Повышение уровня макро-АСТ может сопровождатьразличные заболевания (аутоиммунные, онкологические, сердечно-сосудистые ихронические заболевания печени), а также выявляться у здоровых людей [33, 85,124, 166, 218].
Данное состояние предлагается рассматривать как лабораторныйфеномен, которое имеет доброкачественное течение и не требует специальноголечения [173].Таким образом, приведенное клиническое наблюдение демонстрируетнеправильную постановку диагноза ВХБ пациентке с наличием редкого синдромамакро-АСТ, повлекшую за собой необоснованное назначение лекарственнойтерапии.
Против диагноза ВХБ у пациентки свидетельствовали отсутствие кожногозуда и нормальный уровень сывороточных ЖК.Клиническое наблюдение 3Пациентка Р., 28 лет. Беременность 37-38 недель. Госпитализирована вклинику акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева с подозрением на ВХБ. Припоступлении предъявляла жалобы на умеренно выраженный кожный зуд.Соматический анамнез больной отягощен миопией легкой степени,варикозным расширением вен ног. В личном и семейном анамнезе отсутствовалиуказания на заболевания гепатобилиарной системы.125Акушерскийанамнез:даннаябеременностьтретья,наступиласамопроизвольно. Первые 2 беременности завершились самопроизвольнымивыкидышами на ранних сроках гестации.Данная беременность в I триместре протекала с явлениями угрозыпрерывания, в связи с чем больная принимала терапию, направленную напролонгирование беременности (препараты прогестерона, спазмолитическиепрепараты до срока 16 недель беременности), а также витаминотерапию.
На сроке35 недель гестации пациентка отметила появление умеренно выраженного кожногозуда боковых поверхностей грудной клетки и живота, который купировался прииспользовании косметических средств. При лабораторном обследовании быловыявлено изолированное повышение уровня ЩФ до 3N.На основании совокупности клинико-лабораторных параметров былпоставлен диагноз ВХБ и начата терапия УДХК в дозе 750 мг/сут. Несмотря напроводимую терапию, отмечалось постепенное дальнейшее повышение уровняЩФ, достигшего к 38 неделе беременности 5N. Выраженность кожного зуда неменялась.
В связи с этим диагноз ВХБ был пересмотрен, однако лабораторныхвозможностей для определениянаблюдения не было. Ссодержания сывороточных ЖК на моментучетом данного обстоятельства для обнаруженияисточника повышенной продукции ЩФ был проведен анализ с разделениемфракций изоформ ЩФ (костной, плацентарной, печеночной, кишечной).Исследование проводилось с использованием электрофоретического разделенияфракций ЩФ на агарозном геле в системе Hydrasys 2 фирмы Sebia (Франция) влаборатории клинической биохимии НЦЗД РАМН.Проведенный анализ показал, что преобладающей изоформой ЩФ оказаласьплацентарная фракция, доля которой составила 76,9% от общего содержанияфермента.
Доля печеночного изофермента составила 2,7%, костного – 17,8% икишечного – 2,5% (что не превышало пределы нормальных референcных значений:76,3%, 67,7% и 20,6%, соответственно).126Данное клиническое наблюдение подтверждает низкую информативностьизолированного повышения ЩФ в диагностике ВХБ. Нетипичная локализациякожного зуда и отсутствие лабораторного подтверждения ВХБ (невозможностьопределения сывороточных ЖК при нормальных маркерах холестаза и цитолиза)в данном наблюдении привели к неверной интерпретации клинической ситуации инеправильному ведению пациентки.Таким образом, представленные наблюдения демонстрируют сложностидифференциального диагноза между ВХБ и ПСХ,показывают возможностисочетания ВХБ с другими аутоиммунными холестатическими заболеваниямипечени, свидетельствуют о не всегда правильной трактовке повышенного уровнямаркеров холестаза (при невозможности определения уровня ЖК в сыворотке), чтоможет стать причиной серьезных диагностических ошибок.127ГЛАВА 8.
ОСОБЕННОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯБИЛИАРНОГО СЛАДЖА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ8.1. Клиническая характеристика больных с БССредний возраст пациенток, имевших БС во время беременности, составил28±5,2 лет. Большая часть пациенток с БС вошла в возрастную группу 23-35 летЧастота случаев БС, %(рис. 22).Возраст, летРисунок 22 - Распределение пациенток, имевших БС во время беременности, повозрастуБольшинство пациенток были первобеременными или имели в анамнезе 1или 2 беременности (рис.
23).Частота случаев БС, %128Число беременностейРисунок 23 - Распределение числа беременностей у пациенток с БСНаличие ЖКБ в семейном анамнезе отмечено в 20 случаях (32,8% ДИ: 22,7%- 44,3%).Из общего числа наблюдавшихся беременных с БС 10 пациенток в анамнезеимели СПКЯ (16,39%ДИ: 9,36% - 26,17%).Среднее значение ИМТ у пациенток составила 24,7±2 кг/м2. При этом убольшинства из них ИМТ был в диапазоне 22-22,5 и 24-27 кг/м2 (рис.
24)Частота случаев БС, %129ИМТ, кг/м2Рисунок 24 - Распределение беременных пациенток с БС по ИМТУ пациенток более старшего возраста (25-35 лет) БС формировался на болееранних сроках беременности, чем у более молодых женщин, на что указываетобнаруженная отрицательная статистически достоверная корреляционная связьмежду возрастом и сроком выявления БС (r=-0,383, p=0,004) (рис. 25)Срок беременности, мес130Возраст, летРисуноу 25 - Взаимосвязь возраста пациенток и срока беременности на моментдиагностирования БСДискинезия желчевыводящих путей (ЖВП) по гипотоническому типу былавыявлена в 25 случаях (40,9% ДИ: 30%-52,7%).На рис.
26 представлено распределение больных в зависимости от срокабеременности и наличия функциональных расстройств желчевыводящих путей.Количество пациенток131С ФРЖВПБез ФРЖВПСрок беременности, неделиРисунок 26 - Распределение больных по сроку беременности и наличию илиотсутствию ФРЖВПКак следует из него, дискинезии ЖВП выявлялисьв первой половинебеременности значительно чаще. Можно предположить, что повышениераспространенности функциональных расстройств билиарных путей в этот периодбыло за счет пациенток, принимавших препараты прогестинов, назначаемыхпреимущественно в I-II триместрах беременности.Среди расстройств жирового обмена у пациенток с БС преобладалигиперхолестеринемия и гипретриглицеридемия (ГиперТГ).
Гиперхолестеринемияобнаружена в 42 случаях (68,9% ДИ: 57,4% - 78,7%). ГиперТГ выявлена в 16случаях (26,2% ДИ: 17,2% - 37,3%). При этом ГиперТГ достоверно чащевыявлялась у пациенток с СПКЯ. На это указывает наличие у 10 беременных сСПКЯ ГиперТГ в 7 случаях (70,0% ДИ: 44,4% - 87,8%), в то время как у 51больных, не имевших СПКЯ повышенный уровень ТГ был отмечен только в 9случаях (17,6% ДИ: 9,8% - 28,6%) (р=0,002). Эти данные подтвердились132обнаруженной положительной корреляционной взаимосвязью ГиперТГ и СПКЯ(r=0,441, p<0,001).Ожидаемой оказалась положительная корреляция между ГиперТГ и ИМТ(r=0,624, p<0,001). С повышением ИМТ отмечалось значительное увеличениечисла случаев ГиперТГ (рис.
27).Число беременных с БСУровень сывороточных ЖК исходно, мкмоль/лИМТ, кг/м2Рисунок 27 - Частота гипертриглицеридемии у беременных с БС, имеющихразличный ИМТКлинические проявления со стороны верхних отделов ЖКТ и кишечника убеременных пациенток, имевших БС, были отмечены в 60 случаях. Симптомыфункциональной и билиарной диспепсии (чувство переполнения в подложечнойобласти, раннее насыщение, боли и чувство жжения в эпигастрии, ощущениегоречи во рту, изжога, ощущение дискомфорта или тяжести в правом подреберье)зафиксированы в 24 случаях (39,34% ДИ: 28,6%-51,1%), проявления кишечнойдиспепсии (вздутие, урчание, метеоризм, абдоминальный дискомфорт) - в 17случаях (27,87%ДИ:8,5%-9,1%), запоры – в 19 случаях (31,15% ДИ: 21,3%-42,6%).133Токсикоз беременных (тошнота, рвота) осложнял течение беременности в 29случаях (47,6% ДИ: 36,14%-59,15%).При проведении статистического анализа было обнаружено, что у больных сФРЖВП по сравнению с пациентками, не имевшими их, более, чем в 3 раза чащевыявлялись функциональные расстройства кишечника.
Из 25 пациенток сдискинезией ЖВП симптомы кишечной диспепсии были зафиксированы в 12случаях (48,0% ДИ: 31,3% - 65,1%) из 36 больных без дискинезии ЖВП кишечныесимптомы обнаружены в 5 случаях (13,9% ДИ: 6,4% - 26,1%) (p=0,004).При статистическом анализе расстройствфункций кишечникаунаблюдавшихся беременных пациенток с БС были выявлены статистическидостоверные взаимосвязи между наличием запоров и сроком беременности намомент выявления БС, возрастом больных, приемом препаратов половыхгормонов, наличием функциональной диспепсии и функциональных кишечныхрасстройств (метеоризм, урчание, диарея, чувство абдоминального дискомфорта) ,токсикозабеременных,функциональныхрасстройствЖВПванамнезе,многоплодной беременности.При наличии ФРЖВП у наблюдавшихся беременных пациенток практическив 2,5 раза повышалась частота выявления запоров. Из 25 пациенток с ФРЖВПзапоры имели место в 12 наблюдениях (48,0% ДИ: 31,3% - 65,1%).
Из 36 больныхбез дискинезии ЖВП запоры выявлены в 7 случаях (19,4% ДИ: 10,1% - 32,8%)(p=0,019).С увеличением возраста пациенток с БС частота запоров повышалась (p=0,008)(рис. 28).Частота запоров, %134Рисунок 28 - Частота запоров у беременных с БС в зависимости от возрастаАналогично выявленной взаимосвязи в отношении запоров, частота другихфункциональных кишечных расстройств(p=0,012) (рис. 29).также увеличивалась с возрастом1352520Частота,%1510естьнет5018-1920-2425-2930-3435-3940-44Возраст, годыРисунок 29 - Частота других функциональных кишечных расстройств убеременных с БС в зависимости от возрастаПациентки, у которых во время беременности отмечались запоры, былиболее старшего возраста, чем пациентки, не имевшие нарушений кишечнойфункции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
