Диссертация (1139652), страница 23

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 23)

Рецидивирование ВХБ по мере увеличения срока беременности ипараллельного роста концентрации плацентарных гормоновбыло вполнеожидаемым и наблюдалось почти у половины пациенток, несмотря на проводимоелечение УДХК. Однако применение препаратов половых гормонов увеличивалочастоту рецидивов до 97%. Эти данные указывают на необходимость контролялабораторных маркеров ВХБ у пациенток, принимающих половые гормоны последостижения регресса холестаза на фоне лечения.Учитывая вышесказанное и принимая во внимание высокую частотурецидивирования ВХБ (45-70%) при повторных беременностях [132], пациенткам,имевшим проявления данного заболевания при предыдущих беременностях, дляуменьшения вероятности развития осложненных и рано манифестирующих форм158ВХБ рекомендуется минимизировать по возможности гормональную терапию припоследующих беременностях.Проведенный анализ полученных результатов исследования показал, чтоодним из наиболее значимых факторов риска развития внутриутробной гипоксииплода, преждевременных родов и необходимости проведения кесарева сечения упациенток с ВХБ является повышение уровня ЖК.

Эти результаты согласуются сданными литературы о большей частоте осложнений беременности припоказателях ЖК свыше 40 мкмоль/л [62].Дополнительным фактором рискаданных осложнений можно также считать меньшую эффективность снижения ЖКна фоне лечения препаратами УДХК (р=0,014).Вместе с тем неожиданным оказалось отсутствие корреляций между уровнемЖК и развитием преэклампсии, несмотря на высокую распространенность данногоосложнения в наблюдавшейся группе пациенток с ВХБ (23,7%), значительнопревышавшуюраспространенностьпреэклампспиивобщейпопуляциибеременных женщин, где этот показатель составляет 1-8% [200]. Можнопредположить, что в случае развития преэклампсии при ВХБ ЖК действуют какопосредованныйтриггер,запускающийцепьпатологическихпроцессов,приводящих в результате к возникновению данного осложнения.Корреляции повышения исходного уровня биохимических маркеровнарушения функции печенис некоторыми осложнениями беременности(содержания общего и прямого билирубина - с вероятностью развитияпреждевременных родов (р < 0,022), уровня трансаминаз - с ВГП (р < 0,05) и болеечастой необходимостью проведения кесарева сечения (р=0,025)) можно объяснитьболее выраженным повреждением печени желчными кислотами на фоне тяжелыхформ ВХБ.

Однако, учитывая непостоянство изменения данных лабораторныхпоказателей даже при тяжелых формах ВХБ [132], их информативность дляпрогнозирования осложнений ВХБ ограничена.159Меньшая эффективность лечения кожного зуда и его бóльшая выраженностьспустя 2 недели от начала терапии у пациенток с манифестными формами ВХБспособствуют повышению риска невынашивания беременности (р<0,047).Взаимосвязь раннего начала ВХБ с развитием внутриутробной гипоксииплода (р=0,028), преждевременных родов (р<0,003), прэклампсии (р<0,002) и болеечастым проведением операции кесарева сечения (р<0,026) можно объяснитьдлительным неблагоприятным воздействием повышенного уровня токсичных ЖКна фетоплацентарную систему и плод, что приводит к декомпенсации защитныхмеханизмовиразвитиюосложнений.Очевидно,подобноевлияниенавозникновение осложнений беременности при ВХБ (преэклампсия (р=0,044),необходимость в проведении кесарева сечения(р=0,027)) оказывает и реактивацияхолестаза после его регресса на фоне лечения.Окислительный стресс с истощением антиоксидантных защитных силявляется неотъемлемым компонентом в механизмахразвитиямногихгестационных осложнений, часть из которых является осложнением ВХБ(преэклампсия, невынашивание беременности, внутриутробная гипоксия плода ивнутриутробная задержка роста плода [ВЗРП]) [101, 152].

Вместе с тем оставалосьнеясным, наскольковелика роль окислительного стресса в реализациинеблагоприятных исходов беременности при ВХБ.Результаты проведенного анализа показали, что снижение ферментовантиоксидантной защиты и их коферментов (селен, цинк) при ВХБ ассоциированос повышением риска осложнений беременности: преждевременных родов (p< 0,05),внутриутробной гипоксии плода(p<0,03), преэклампсии(p<0,03), а такжеувеличением частоты проведения кесарева сечения (p<0,04).Недостаточная эффективность снижения выраженности кожного зуда убеременных с ВХБ на фоне лечения УДХК взаимосвязана с более низкимизначениями эндогенных антиоксидантов (СОД) (p=0,004).

Отсюда следует, чтоболее тяжелые формы ВХБ, резистентные к лечению, способствуют развитиюокислительного стресса. По-видимому, раннее начало и длительное течение ВХБ160(р=0,009) обусловливают более длительную персистенцию неблагоприятногобиохимическогофона,чтоспособствуетистощениюкомпенсаторно-приспособительных ресурсов и развитию окислительного стресса.Известно, что длительное использование гормональных контрацептивоввзаимосвязано с развитием окислительного стресса [83, 104, 111].Вероятно,подобным образом, у пациенток с ВХБ применение препаратов половых гормоновво время беременности способствует формированию окислительного стресса(p<0,005).

Использование программ ВРТ для наступления беременности, которыесопровождаются высокой гормональной нагрузкой как за счет продуцируемых ввысоких концентрациях собственных половых гормонов при проведениигиперстимуляции суперовуляции, так и за счет половых гормонов, назначаемыхдля пролонгирования беременности высокого риска, у пациенток с ВХБ такжеспособствует снижению показателей антиоксидантной защиты (p<0,005).Наличие многоплодной беременности у пациенток с ВХБ оказалосьассоциировано с развитием окислительного стресса (p<0,024).

Возможно, в этомслучае ведущую роль в декомпенсации защитных антиоксидантных систем помимо повреждающего воздействия высокого уровня желчных кислот - такжеиграет большая концентрация половых гормонов, характерная для многоплоднойбеременности. Таким образом, учитывая эти данные, можно заключить, что вразвитии окислительного стресса у пациенток с ВХБ значимую роль играютгормональные факторы.Наличие БС у пациенток с ВХБбыло ассоциировано с развитиемвнутриутробной гипоксии плода (р=0,004) и окислительного стресса (р<0,04).Окислительный стресс в данном случае, по-видимому, отражает вероятностьразвития ВГП у пациенток с ВХБ, сочетающимся с БС. Из этого следует, чтолабораторный скрининг маркеров окислительного стресса у данной категориибольных еще на доклиническом уровне имеет большую значимость впредупреждении развития ВГП.161Недостаток ферментов антиоксидантной защиты и их кофакторов приосложненной беременности в отсутствии ВХБ и при его наличии дает основаниепредположить, что одной из причин развития осложнений беременности служитдекомпенсированныйокислительныйстресс,представляющийсобойуниверсальную реакцию в ответ на различные триггерные воздействия.

Наличиефоновогодефицитаселенаприразличнойпатологиибеременностииподтвержденного также при ВХБ (p<0,016), вероятно, можно расценивать каксамостоятельный фактор, повышающий риск развития осложнений беременности[175, 234].Таким образом, полученные данные дают основание полагать, что истощениезащитных механизмов, препятствующих развитию окислительного стресса,является одним из звеньев патогенеза осложнений беременности у пациенток сВХБ. Нарушения антиоксидантной защиты при ВХБ можно рассматривать такжекак предиктор развития осложнений беременности и показание для активноговедения пациенток.

Возможность применения антиоксидантов у пациенток с ВХБтребует дальнейшего изучения.Возможность положительных исходов беременности при хроническиххолестатических заболеваниях печени (в частности, при ПСХ) и результатыпроведенного исследования требуют дальнейшего совместного изучения этойпроблемы и разработки тактики ведения пациенток акушерами-гинекологами,гепатологами и гастроэнтерологами. На данном этапе можно предположить, чтона ранних стадиях ПСХ до развития тяжелых цирротических изменений в печени,и при стабильном течении заболевания, возможно наступление и вынашиваниебеременности на фоне приема препаратов УДХК.

Во время беременностинеобходим регулярный контроль лабораторных показателей. При этом помимотрадиционных печеночных проб и маркеров функции печени (ГГТП, АЛТ, АСТ,билирубин,тромбоциты,сывороточныхЖК,протромбин)определяющихцелесообразенразвитиеиосложнений со стороны беременной женщины и плода.контрольявляющихсяуровнямаркерами162Многофакторныйанализполученныхрезультатовисследованиясиспользованием метода линейной регрессии позволил разработать моделипрогнозированиягестационныхосложнений(преждевременныероды,преэклампсия, внутриутробная гипоксия плода) и возникновение показаний дляпроведения операции кесарева сечения, ассоциированных с ВХБ.Согласно ROC-анализу,данные прогностические модели обладаютвысокой специфичностью и чувствительностью, просты в применении, имеютбольшое практическое значение и позволяют оптимизировать тактику ведениябеременных с ВХБ.Рост распространенности ЖКБ во всем мире с преобладанием врепродуктивном возрасте у женщин [42, 77, 125] требует разработки мер попрофилактике ее возникновения.

Взаимосвязь ЖКБ с беременностью игормональными факторами не вызывает сомнения [55, 121, 169, 220, 232, 256],однако сложившееся представление о транзиторности БС и ЖКБ у беременных сих самостоятельным разрешением после родов (в 60% и в 28%случаев,соответственно) [73] является основанием для содержащегося в рекомендацияхпо диагностике и лечению ЖКБ положенияоб отсутствии необходимостипрофилактики и лечения ЖКБ в период гестации [102].В то же время невозможность до настоящего времени точно прогнозироватьразвитие ЖКБ и БС во время беременности и вероятность их спонтанногоразрешения,указываютнацелесообразностьвыделениягрупприскавозникновения холелитиаза во время беременности и проведения впревентивныхмер,предотвращающихразвитиеилинихпрогрессированиезаболевания.Выявленнымиврезультатепроведенногостатистическогоанализарезультатов исследования факторами риска формирования БС во времябеременности явились отягощенная наследственность по желчнокаменной болезни(p=0,008), применение препаратов половых гормонов во время беременности(p<0,001), более старший возраст пациенток (р<0,001), наличие функциональных163расстройств желчевыводящих путей (ФРЖВП)поликистозных яичников (СПКЯ)(p=0,003)исиндрома(p=0,031), дислипидемия(p=0,001),использование программ ВРТ для наступления беременности (p<0,001) имногоплодная беременность(p=0,03).

Характеристики

Список файлов диссертации