Диссертация (1139652), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Возможно, часть симптомов, расцененных беременными илечащими врачами как ранний токсикоз, были проявлениями функциональнойдиспепсии, ассоциированность которой с БС у беременных упоминалась выше. Изэтого следует, что пациентки с ранним токсикозом беременных, особеннопринимающиепрепаратыполовыхгормонов,требуютпроведениядиагностического поиска в отношении БС. Возможность положительного влияниятерапии, направленной на элиминацию БС у пациенток с токсикозом беременных,на симптомы последнего требует проведения дополнительных исследований.В клинической практике лечение запоров, функциональной диспепсии,функциональных расстройств кишечника у беременных, токсикоза беременных,как правило, симптоматическое и осуществляется без учета факторов патогенеза ив большинстве случаев имеет невысокую эффективность.
В то же время не всепрепараты, рекомендованные для купирования симптомов функциональныхрасстройств ЖКТ [50], разрешены для применения у беременных. Исходя из этого,лечение БС во время беременности может быть направлено не только наэлиминацию осадка в ЖП и профилактику его прогрессирования в следующиестадии ЖКБ, но и на купирование вторично взаимосвязанных функциональныхрасстройств ЖКТ. Для подтверждения данного предположения необходимопроведение дальнейших исследований.На фоне лечения УДХК полный регресс БС был достигнут в 34 случаях(55,74% ДИ: 44,06%-66,94%), что ниже, чем в общей популяции, где элиминацияБС при использовании препаратов УДХК в течение 3 месяцев составляет 75–85%[26, 43, 54, 102, 178].По-видимому, персистирование и даже усиление влияния этиологическихфакторов камнеобразования на протяжении гестационного периода определяетбóльшую резистентность БС к лечению, чем в общей популяции.
В связи с этим,женщины, имеющиефакторы риска ЖКБ и БС, требуют динамического УЗИ169контроля за состоянием желчного пузыря во время беременности, а также болеедлительных и/или повторных курсов лечения при возникновении БС.Прогностическими факторами сниженияэффективности лечения БСоказалось применение препаратов половых гормонов во время беременности(р<0,001), наличие в анамнезе СПКЯ (р=0,075), токсикоз беременных (р=0,036),более старший возраст (р=0,001) и наступление беременности после программ ВРТ(p=0,027).Взаимосвязь меньшей эффективности лечения БС у пациенток, имевшихдополнительнуюэкзогеннуюнагрузкупрепаратамиполовыхгормонов(использование программ ВРТ и прием препаратов прогестерона), можно связать сболеевыраженнымвоздействиемсинтетическихполовыхгормоновнапатогенетические звенья процессов камнеобразования в желчевыводящих путях.Наличие СПКЯ, сложного нейроэндокринного синдрома, ассоциированногос множеством метаболических нарушений, общих с факторами риска ЖКБ(инсулинорезистентность, нарушения жирового обмена и т.д.) [38, 94, 225],очевидно, вносит дополнительный вклад в формирование большей устойчивости ктрадиционной терапии БС наряду с факторами риска, присущими беременности.В рамках однофакторного анализа по методу линейной регрессии нами былапостроена модель прогноза эффективности лечения БС, в которой ведущимифакторами, определившими расчетные коэффициенты, оказались возраст, приемпрепаратов прогестерона и наличие СПКЯ в анамнезе.
Данная прогностическаямодель позволяет выделять группы пациенток с невысокой, средней и высокойвероятностью регресса БС во время беременности после проведенного лечения иопределяет персонифицированный подход к выбору продолжительности курсалечения с проведением дальнейшего динамического контроля рецидивов ипрофилактического лечения.Таким образом, накопленные к настоящему времени научные данные ирезультаты проведенного исследования свидетельствуют об определяющей ролиженских половых гормонов в патофизиологии ЖКБ в период гестации.170Гормональные влияния вносят изменения на всех этапах метаболизма ХС испособствуют снижению сократительной функции желчного пузыря. Итогом этихэффектов является перенасыщение желчи холестерином и создание условий дляформированиярепродуктивныхБСиЖКБ.технологийиШирокоелечениеприменениеневынашиваниявспомогательныхбеременностисиспользованием препаратов эстрогенов и прогестерона создают дополнительнуюнагрузку половыми стероидами и усугубляют эффекты собственных гормонов,образующихся в яичниках и плаценте.
Несмотря на транзиторный характер БС иЖКБ и спонтанное их разрешение после родов у части пациенток, следуетучитывать и те случаи, когда конкременты и микролиты в желчевыводящих путяхсохраняются и являются причиной осложнений, требующих в дальнейшемхирургического лечения.
Кроме того, наличие расстройств билиарного трактавзаимосвязано с возникновением ряда симптомов со стороны ЖКТ, осложняющихтечение гестационного периода.Персистирование и даже усиление влияния выявленных в диссертационномисследовании этиологических факторов камнеобразования на протяжениибеременности требует динамического УЗИ контроля за состоянием желчногопузыря во время беременности в группах риска, а также более длительных и/илиповторных курсов лечения.Развитие заболеваний билиарной системы (БС, ЖКБ) во время беременностидаже транзиторного характера можно рассматривать в роли своеобразногопредиктора подобных нарушений в будущем при реализации факторов риска.Проведение профилактических мер с целью исключения факторов риска ЖКБ идиспансерное наблюдение позволит предупреждать или выявлять ЖКБ на раннихобратимых стадиях и предотвращать их дальнейшее прогрессирование и развитиеосложнений, требующих хирургического лечения.171ВЫВОДЫ1.
Средибеременныхженщинслабораторнымипризнакамивнутрипеченочного холестаза беременных (ВХБ) помимо больных с егоклинически манифестной формой, протекающей с кожным зудом, имеетсягруппа пациенток, у которых кожного зуда не отмечается.
Отсутствиедостоверных различий в течении заболевания, частоте осложненийбеременности (р>0,2), выраженности лабораторных изменений исходно(p>0,6) и на фоне лечения (p>0,3) в группах пациенток с ВХБ, протекающимс кожным зудом и без него, позволяет рассматривать последний вариант какбессимптомную (субклиническую) форму ВХБ.2. Применение препаратов женских половых гормонов и использованиепрограмм вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) являютсяфакторами, способствующими реализации предрасположенности к ВХБ вовремя беременности. При ВХБ у пациенток с беременностью, наступившейпосле применения ВРТ, заболевание развивается на достоверно более раннемсроке, чем у пациенток с естественно наступившей беременностью (p<0,001).Применение препаратов половых гормоновупациенток сВХБобусловливает бóльшую выраженность кожного зуда (p=0,005) и болеевысокуючастотурецидивированиязаболеваниянафонелеченияпрепаратами уросодеоксихолевой кислоты (УДХК) (р<0,001), бóльшуючастоту развития преэклампсии (р=0,005) и определяет более частуюнеобходимость проведения кесарева сечения (р=0,003).3.
Выявлена положительная корреляция между исходным уровнем желчныхкислот (ЖК) у больных с манифестной формой ВХБ и выраженностьюкожного зуда через одну и две недели лечения препаратами УДХК (p=0,03;р<0,001 и р<0,001, соответственно), что позволяет рассматривать динамикукожного зуда у таких пациенток на фоне леченияэффективности снижения уровня ЖК.как отражение1724. Изменение уровня ЖК в процессе лечения не коррелирует у больных с ВХБс динамикой других лабораторных показателей функции печени: уровнемаланинаминотрансферазы (р=0,115), уровнем аспартатаминотрансферазы(p=0,245), общего билирубина(p=0,313), поэтомудля контроляэффективности лечения ВХБ следует опираться на динамику содержания ЖКв сыворотке крови.5.
У больных с ВХБ обнаруживаются нарушения антиоксидантной защиты,проявляющиесяснижениемуровнясупероксиддисмутазы,глутатионпероксидазы, селена и цинка. Бóльшая выраженность указанныхизменений у больных с многоплодной беременностью (p1=0,024, p2=0,011,p3=0,004), использовавших программы ВРТ (p2=0,006, p3=0,009), а такжеприменявшихво время беременности препараты половых гормонов(p1=0,005, p2=0,004, p3=0,001), свидетельствуето существенной ролигормональных факторов в развитии окислительного стресса. Декомпенсацииантиоксидантных защитных механизмов способствуют длительное течениеВХБ (р=0,009), низкая эффективность лечения кожного зуда(p=0,004),наличие билиарного сладжа (БС) (p<0,045), а ее развитие у пациенток с ВХБсопровождаетсяповышениемрискаосложненийбеременности:преждевременных родов (p < 0,05), внутриутробной гипоксии плода(p <0,03)), преэклампсии (p < 0,03)), а также увеличением частоты проведениякесарева сечения (p < 0,04).6.
Другими прогностическими факторами риска поздних гестационныхосложнений и необходимости проведения кесарева сечения у пациенток сВХБ являются: раннее начало и большая продолжительность ВХБ (р=0,028),реактивация холестаза после его регресса на фоне лечения УДХК (р=0,044),высокий уровень ЖК в сыворотке крови матери и низкая эффективность егоснижения на фоне лечения препаратами УДХК (р=0,014), недостаточнаяэффективность лечения кожного зуда в случае манифестных форм ВХБ173(р=0,047),незначительнаядинамика снижения уровня печеночныхтрансаминаз на фоне лечения УДХК (р=0,05).7.
Факторами риска формирования БС во время беременности являютсяотягощенная наследственность по желчнокаменной болезни(p=0,008),наличие сопутствующего ВХБ, применение препаратов половых гормоновво время беременности (p<0,001), более старший возраст пациенток(р<0,001), наличие функциональных расстройств желчевыводящих путей(ФРЖВП)(p=0,003)исиндрома поликистозных яичников (СПКЯ)(p=0,031), дислипидемия(p=0,001), использование программ ВРТ длянаступления беременности (p<0,001), многоплодная беременность (p=0,03).8. Прогностическими факторами недостаточной эффективности лечения БСпрепаратами УДХК в период гестации являются более старший возрастпациенток (р=0,001), наличие СПКЯ в анамнезе(р=0,075), применениепрепаратов прогестерона во время беременности (р<0,001), наступлениебеременности с использованием программ ВРТ (p=0,027), наличие токсикозабеременных (p<0,001).9.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
