Диссертация (1139652), страница 22
Текст из файла (страница 22)
36).Чувствительность151СпецифичностьРисунок 36 - ROC-кривая соотношение индекса эффективности лечения БС вовремя беременностиПлощадь под ROC-кривой 81,2%Перевод индекса эффективности лечения в вероятность эффективноголечения БС производится согласно следующей рассчитанной таблице (табл. 43):152Таблица 43 - Соотношение индекса эффективности лечения и вероятностиуспешного лечения БСИндексэффективностилечения БСНеэффективноелечениеЭффективноелечениеВсегоВероятностьэффективноголечения БСдо 0,351131421,4%от 0,35 до 0,651292142,9%от 0,651222395,7%Всего27346155,8%В соответствии с таблицей нами было выделено 3 группы:I группа - с невысокой вероятностью эффективного лечения БС - 21,4%.II группа - со средней вероятностью эффективности лечения БС - 42,9%.III группа – с высокой вероятностью полного регресса БС после лечения 95,7%,Например, для приведенного выше случая индекс успешности составил0,061.
Данный случай соответствует второй группе, то есть вероятность успешноголечения БС 42,9%.Такимобразом,какпоказаланализрезультатовисследования,представленных в данной главе, факторами риска формирования БС во времябеременностислужатотягощенная наследственность по желчнокаменнойболезни, наличие сопутствующегоВХБ, применение препаратов половыхгормонов во время беременности, более старший возраст пациенток, наличиеФРЖВП и СПКЯ, дислипидемия, использование программ ВРТ для наступлениябеременности и многоплодная беременность.Предикторами недостаточнойэффективности лечения БС препаратамиУДХК у беременных являются более старший возраст пациенток, наличие СПКЯв анамнезе, терапия препаратами прогестерона во время беременности,наступление беременности после применения программ ВРТ, наличие токсикозабеременных.153ГЛАВА 9.
ОБСУЖДЕНИЕНесмотря на ведущее место ВХБ в структуре заболеваний печени,ассоциированных с беременностью, его распространенность представляетсяотносительно невысокой, достигая 1,5-2% в разных регионах и этнических группах.Однако эти цифры, по-видимому, не отражают истинной частоты заболевания,поскольку в клинической практике главным маркером для выявления ВХБ являетсяналичие у беременных кожного зуда [17, 144, 174].
Вместе с тем наличие кожногозуда при внутрипеченочном холестазе любой этиологии является необязательнымпризнаком, и на фоне хронических холестатических заболеваний печени свыраженнымповышениемлабораторныхмаркеровхолестазаонможетотсутствовать [74, 181]. В последнее время в литературе появляются первыесообщения о случаях перинатальных осложнений у пациенток, не имевшихкожного зуда, но с повышенными уровнями сывороточных ЖК [117].Учитывая вышесказанное, можно предположить, что кожный зуд при ВХБ,как и при внутрипечёночном холестазе любой этиологии, представляет собойсложный симптомокомплекс и, по-видимому, не всегда коррелирует с истиннойтяжестьюхолестаза.Согласносовременнымпредставлениям,наиболееинформативным лабораторным маркером холестаза является повышеннаяконцентрация ЖК [174, 191]. В связи с этим, при постановке диагноза ВХБ врамках проведенного исследования главным подтверждающим диагностическимкритерием данного заболевания было увеличение уровня сывороточных ЖК.Проведенное диссертационное исследование включало 2 этапа, на первом изкоторых диагностический поиск в направлении ВХБ проводился у беременных,предъявлявших жалобы на кожный зуд.
Подтверждением диагноза ВХБ былообнаружение повышенного уровня сывороточных ЖК. На втором этапеисследования скрининг повышенного уровня ЖК проводился всем беременнымпациенткам, находившимся на стационарном лечении в клинике акушерства игинекологии им. В.Ф. Снегирева, независимо от наличия или отсутствия у них154кожного зуда. Выявленное в результате проведенного исследования отсутствиедостоверных различий в частоте осложнений беременности (р>0,2), а также висходных лабораторных биохимических параметрах у пациенток с ВХБ (p>0,6),имевших и не имевших кожный зуд, позволяет выделить бессимптомное течениеВХБ как отдельную субклиническую форму заболевания.Полученные данные дают основание заключить, что латентное течениебессимптомных форм холестаза приводит к «ускользанию» из диагностическогополя зрения врача пациенток группы риска по развитию неблагоприятных исходовбеременности. В то же время беременные с ВХБ составляют группу риска поразвитию опасных перинатальных осложнений.
Среди гестационных осложненийнаиболеечастымиявляютсяпреждевременныероды,дистресс-синдром,мекониальные воды, внутриутробная гибель плода [86].Скрининг беременных женщин, независимо от наличия кожного зуда,включавший в себя определение уровня ЖК в сыворотке крови на 2 этапеисследования, показал, что распространенность бессимптомных форм ВХБдостаточно высока и, возможно, сопоставима с частотой «классической» формыВХБ. Таким образом, проведение скрининга с определением уровня сывороточныхЖК целесообразно не только у пациенток с клиническими проявлениями ВХБ, нои в случаях отсутствия кожного зуда при обнаружении следующих факторов:повышения уровня биохимических печеночных маркеров, наличия ВХБ всемейном анамнезе, хронических холестатических заболеваний печени.
В рядеслучаев истинная причина развития осложнений беременности у пациенток снедиагностированнымбессимптомнымВХБостаетсянераспознанной,иакушерская тактика ведения и лечение пациенток осуществляются без учетаэтиологии заболевания.Своевременное выявление субклинических форм ВХБ позволяет назначитьадекватноелечениеипредотвратитьосложнений. Учитывая полученныестатистическидостовернойразвитиетяжелыхперинатальныхв исследовании данные очастотеосложненийсходнойбеременностейу155повторнородящих пациенток во время предыдущих беременностей, независимо отналичия кожного зуда(антенатальная гибель плода (p=0,481), преэклампсия(p=0,065), внутриутробная гипоксия плода (p=0,271), внутриутробная задержкароста плода (p=0,428), преждевременные роды (p=0,407)), можно предположить,чточастьосложненныхбеременностейможетбытьследствиемнедиагностированного латентно протекавшего ВХБ.
Известно, что частотарецидивирования ВХБ при последующих беременностях достигает 45-70% [132].Поэтому нам представляется целесообразным проводить обследование длявыявления ВХБ и у женщин, имеющих анамнез гестационных осложнений(преждевременные роды, внутриутробная гипоксия плода, антенатальная гибельплода, преэклампсия, плацентарная недостаточность) во время предыдущихбеременностей, а также угрожаемых по развитию этих осложнений в даннуюбеременность.Результаты исследования указывают на более медленную динамикуснижения активности печеночных трансаминаз на фоне лечения у пациенток сбессимптомным течением ВХБ по сравнению с беременными, имеющимиклинически манифестную форму ВХБ (p<0,001).При оценке эффективности лечения ВХБ у пациенток с манифестной формойизменение выраженности кожного зуда коррелировало со снижением уровня ЖК всыворотке крови (р<0,001).
Из этого следует, что динамика изменения уровнясывороточныхбессимптомногоЖКотражаеттеченияВХБэффективностьоценкалеченияэффективностиВХБ.Влеченияслучаетребуетдинамического контроля лабораторных показателей (содержания ЖК в сыворотке).Проведенный анализ взаимосвязей биохимических параметров показал, чтостепень изменения уровня ЖК через 1 и 2 недели лечения связана только с егоисходным значением и не коррелирует с другими биохимическими показателями(r=-0,31, p=0,002; =-0,31, p=0,002 и r=-0,233, p=0,022; =-0,445, p<0,001,соответственно).156Таким образом, изменение показателей содержания ЖК на фоне лечения невзаимосвязано с другими маркерами повреждения печени и холестаза. Этоуказывает на отсутствие диагностической ценности определения динамикипоказателей печеночных трансаминаз, билирубина и ГГТП в контроле заэффективностью лечения ВХБ, изменение которых имеет, по-видимому,вторичный характер.
Ведущим биохимическим маркером в оценке эффективностилечения ВХБ является динамика уровня ЖК.До настоящего времени прогнозирование вероятностиразвитияосложнений беременности при ВХБ не представлялось возможным. Клиническиепроявления ВХБ нельзя считать информативными при оценке перинатальныхрисковиз-за их индивидуальной вариабельности. Единственным доказаннымпрогностическим ориентиром в настоящее время считается высокий уровень ЖК всыворотке крови матери [127].
Вместе с тем определение уровня ЖК в сывороткекрови доступно не всем лечебным учреждениям, а методы антенатальногоконтроля возможных осложнений на настоящих момент не разработаны. В связи сэтим, в ходе проведенного исследования проводился поиск информативныхпрогностических маркеров осложнений беременности у пациенток с ВХБ, средикоторых в качестве потенциальных кандидатов были рассмотрены особенноститечения ВХБ, гормональные факторы и маркеры окислительного стресса.Более половиныпациенток с ВХБ получали во время беременностилекарственную терапию половыми гормонами.Полученные данные о достоверно более частом приеме препаратов половыхгормонов во время беременности пациентками с ВХБ, протекавшим с кожнымзудом,в сравнении с пациентками, у которых ВХБ протекал бессимптомно(p=0,001), дают основание предполагать, что специфические метаболитыпрепаратов прогестерона могут способствовать возникновению кожного зуда.У пациенток с рассматриваемой гепатобилиарной патологией программыВРТ с целью наступления беременности применялись достоверно чаще, чем в157женской популяции в целом, где этот показатель составляет 1-2% [27].
Частотанаступления беременности после протоколов ВРТ у пациенток с ВХБ и БС была в12 и 15 раз, а у пациенток с БС, развившимся на фоне ВХБ, - в 43 раза чем выше,чем в общей популяции женщин, не имеющих этих заболеваний. По-видимому,дополнительная гормональнаянагрузка при проведении программ ВРТзначительно увеличивает вероятность реализации предрасположенности кразвитию ВХБ и БС.У пациенток с неоднократными попытками ЭКО и ВРТ в анамнезе ВХБразвивался на достоверно более ранних сроках беременности (р<0,001).Беременности после ВРТ у пациенток с ВХБ в 3,2 раза чаще были многоплоднымипо сравнению с женщинами с естественно наступившей беременностью (р = 0,025).Применение программ ВРТ, в том числе повторных протоколов, и многоплоднаябеременность суммарно создают дополнительный повышенный фон гормональныхвлияний на печень, что, по-видимому, способствует дезадаптации билиарноготранспорта и более ранней манифестации ВХБ.Применявшаяся гормональная терапиябыла ассоциирована с высокойчастотой рецидивирования ВХБ после его регресса на фоне лечения УДХК(р<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
