Диссертация (1139652), страница 18
Текст из файла (страница 18)
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ, ОТРАЖАЮЩИЕ СЛОЖНОСТИДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА ВХБПод нашим наблюдением находилось 5 пациенток, страдавших первичнымсклерозирующим холангитом (ПСХ), не вошедших в основную группу наблюдения.У 4 пациенток ПСХ сочетался с язвенным колитом (ЯК), у 1 – с болезнью Крона.Пациентки имели суммарно 6 беременностей. В 4 случаях ВЗК во времябеременности были неактивными, в 2 случаях (ЯК) отмечалась реактивациявоспалительного процесса в кишечнике, активность которого была купированакоррекцией базовой терапии препаратами месалазина.
Врожденные порокиразвития плода и антенатальная гибель плода, самопроизвольные выкидыши неотмечены ни в одном случае.Преждевременные роды наблюдались у 1 больной (16,7%). Увеличениевыраженности кожного зуда было отмечено во время 4 беременностей (66,7%), чтонами было расценено как присоединение ВХБ к исходно существовавшему ПСХ.Дифференциальный диагноз междуВХБ и прогрессированием теченияхронического холестатического заболевания печени во время беременностипредставляет особую сложность [129].
При его проведении у пациенток, у которыхимелось усиление кожного зуда во время беременности, мы руководствовалисьследующими критериями: увеличение уровня ЖК и изменение биохимическихпоказателей функции печени во время беременности и возврат к исходнымзначениям или их полная нормализацияв течение 3-4 недель послеродоразрешения.окончательныйИзэтогоследует,чтодиагнозВХБ,присоединившегося к ПСХ, возможно поставить лишь ретроспективно. В то жевремя, с точки зрения определения тактики ведения пациенток большее значениеимеет увеличение уровня сывороточных ЖК свыше 40 мкмоль/л, взаимосвязанногосповышеннымрискомакушерскихосложнений,нежеликонкретизациянозологической формы.В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.119Клиническое наблюдение 1.Пациентка Н., 31 лет.Соматический анамнез: С 10-летнего возраста страдает ЯК, тотальной формойпоражения, хронического непрерывного течения. С 2015 года у пациентки ремиссияЯК.
В 2013 г. диагностирован ПСХ в сочетании с аутоиммунным гепатитом. Фиброзпечени F2 стадии по METAVIR. Остеопороз.Акушерскийанамнез:Даннаябеременностьпервая,наступиласамопроизвольно на фоне поддерживающей терапии ЯК (месалазин 2 мг/сут) ихронических заболеваний печени (метипред 8 мг, УДХК 750 мг/сут). На моментнаступления беременности пациентка предъявляла жалобы на периодическивозникающий кожный зуд в ночное время умеренной степени выраженности.Биохимические показатели функции печени за время наблюдения, начиная с1 месяца до наступления зачатия, на протяжении беременности и спустя 1 месяцпосле родоразрешения, представлены в таблице 40. Следует отметить, чтоконцентрация сывороточных ЖК до беременности не определялась.С 8 недели беременности пациентка отметила усиление интенсивностикожного зуда.
При лабораторном обследовании обнаружено повышение уровня ЖКдо 2,5N. Была увеличена доза УДХК до 2000 мг/сут, однако уменьшениявыраженности кожного зуда и снижения уровня ЖК достигнуто не было. При УЗконтроле плода отклонений в развитии не отмечено. Учитывая наличие высокихпоказателей ЖК, сопряженных с повышенным риском осложнений беременности,и отсутствие ответа на медикаментозную терапию УДХК в сроке 12 недельгестации, было решено провести курс процедур плазмафереза (курс из 4 сеансов).После курса плазмафереза отмечено уменьшение выраженности кожного зуда,снижение сывороточного уровня ЖК.120Таблица 40 - Лабораторные биохимические показатели пациентки Н.
(клиническое наблюдение 1) за периоднаблюденияСрок34 (послебеременности,неделиПоказатель1 мес. дозачатия712162127курсаплазмафереза)ЖК, мкмоль/л7-е сутки1 месяцпослепослеродовродов658531150528446163АЛТ, ЕД/л1281031566774905749175АСТ, ЕД/л6260725257624843132ГГТП, ЕД/л119146987175466158218ЩФ, ЕД/л12211017813112517429527130813,412,118,613,114,512,624,417,837,569686568646367,463,169,9Билирубин общий,мкмоль/лОбщий белок, г/л121В дальнейшем на протяжении беременностипроводилсяконтрольбиохимических показателей функции печени (табл. 40), включая ЖК, а такжеэхографический контроль состояния плода и доплерография сосудов маточноплацентарного комплекса.
Положительный эффект плазмафереза был нестойким,что потребовало проведения его повторных курсов на сроках 21, 28 и 34 неделибеременности, показанием к которым были повышение уровня ЖК до 50-127мкмоль/л и выраженный кожный зуд. После процедур плазмафереза отмечалосьснижение уровня ЖК до 22-30 мкмоль/л.На сроке 35 недель беременности произошло преждевременное излитиеоколоплодных вод. В связи с наличием высокого уровня ЖК (84 мкмоль/л),свидетельствовавшего о низкой эффективности лечения ВХБ, от дальнейшегопролонгированиябеременностирешенобылоотказаться.Произведенородоразрешение путем операции кесарева сечения. Родился мальчик весом 2350 г,длиной 48 см. Новорожденный был оценен по шкале Апгар 8-9 баллов.
Через 1неделю после родов было зафиксировано практически 2-кратное снижение уровняЖК, однако при дальнейшем наблюдении, спустя 1,5 месяца было вновь отмеченозначительное повышение лабораторных печеночных показателей (включая АЛТ до5 N, АСТ до 4,2 N, ГГТП до 5,5 N, общего билирубина до 4N, ЖК до 16N).В представленном наблюдении нарастание клинических и лабораторныхпризнаков холестаза, начиная с ранних сроков беременности, было расценено какпроявление присоединения ВХБ, осложнившего течение хронических сочетанныхзаболеваний печени. В пользу этой гипотезы свидетельствует спонтанное падениеуровня ЖК после родов. Неэффективность терапии УДХК указывает на болеетяжелое течение ВХБ, осложнившее исходное хроническое холестатическоезаболевание печени. Проведение процедур экстракорпоральной детоксикациипозволило стабилизировать состояние пациентки, избежать развитие осложненийсо стороны плода, пролонгировать беременность и родить жизнеспособногоребенка.122Вместе с тем следует отметить развитие преждевременных родов на фонепрогрессирующего внутрипеченочного холестаза.
Последовавшее через 1,5 месяцапосле родов резкое ухудшение лабораторных биохимическихпоказателейфункции печени признано отражением обострения АИГ и ПСХ. Известно, что длямногих заболеваний аутоиммунной этиологии характерно развитие реактивацииили усиления степени активности процесса в послеродовом периоде в связи спереключением свойственной для периода беременности Th2-опосредованнойпротивовоспалительной формы иммунного ответа на Th1-опосредованнуюпровоспалительную форму реагирования иммунной системы [96, 177, 258].Суммируя вышесказанное, можно заключить, что независимо от этиологииразвития гиперхоланемии во время беременности у пациенток с ПСХ, тактика ихведения не должна отличаться от рекомендуемой при ВХБ. Учитывая риски дляплода, ассоциированные со значительным повышением уровня сывороточных ЖК,у пациенток с ПСХ целесообразно осуществлять динамический контроль уровняЖК еще на этапе планирования беременности и в дальнейшем, на протяжении всейбеременности, начиная с ранних сроков.Определение уровня сывороточных ЖК является доступным не во всехмедицинских учреждениях.
В связи с этим,в клинической практике припостановке диагноза ВХБ, особенно в случаях бессимптомного течения, большоевнимание следует уделять биохимическим маркерам нарушения функции печени.После исключения инфекционных, аутоиммунных, лекарственных итоксических причин поражения печени повышение уровня биохимическихпеченочных показателей в большинстве случаев расценивается как проявлениеВХБ, что не всегда обоснованно и может определять неправильную тактикуведения беременной.
В качестве иллюстрации приводим два клинических примера,когданарушения лабораторных показателей функции печени у пациенток,поступивших в клинику акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева, былирасценены на догоспитальном этапе как проявление ВХБ.123Клиническое наблюдение 2Пациентка С., 33 лет. Беременность 33 недели. Обратилась с диагнозомнаправившего лечебного учреждения (женская консультация по месту жительства)«Беременность 33 недели. ВХБ».Данная беременность первая, наступила самопроизвольно. На ранних срокахгестации беременность протекала с явлениями токсикоза легкой степени.
Согласноданным анамнеза, со срока 26 недель беременности при плановом обследованиинеоднократно отмечалось изолированное повышение уровня АСТ до 3N. Уровеньсывороточных ЖК не определялся. До беременности исследование лабораторныхпоказателей функции печени не проводилось. Жалобы на кожный зуд больная непредъявляла.При проведении клинико-лабораторного обследования поражение печенивирусной, аутоиммунной и токсической этиологии, а также патология печени,ассоциированная с беременностью (преэклампсия, острая жировая печеньбеременных, HELLP-синдром), не подтвердились.
Уровень ЖК варьировал вдиапазоне 2-7 мкмоль\л. При дальнейшем динамическом контроле на протяжениибеременности уровень АСТ оставался прежним, несмотря на назначениегепатотропной терапии (препараты УДХК, эссенциальные фосфолипиды). Насроке 39-40 недель беременности произошли своевременные самопроизвольныероды.
Родилась девочка массой 3700 г, длиной 53 см. Была оценена по шкале Апгар8-9 баллов.В последующем на протяжении 6 месяцев контроля биохимическихпараметров функции печени отмечено отсутствие динамики уровня АСТ. Приповторных клинико-лабораторных обследованиях и консультациях различныхспециалистов (гастроэнтеролог, гепатолог, ревматолог, гематолог, нефролог,инфекционист, кардиолог) какой-либо патологии выявлено не было.Учитывая данные анамнеза и проведенных обследований, не подтвердившихпризнаков патологии печени, был сделан вывод о наличии у пациентки синдрома124макро-АСТ, биохимического феномена, характеризующегося образованиемкомплексов АСТ с различными конъюгатами (иммуноглобулины, липопротеины,фрагменты клеток, лекарства).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
