Диссертация (1139652), страница 21
Текст из файла (страница 21)
При этом примечательным оказалось болеечастое применение пациентками, получавшими препараты половых гормонов,интравагинальных прогестинов по сравнению с пероральными формами(соответственно, 32,79% и 21,31%), вопреки ожиданиям меньшего нежелательноговлияния прогестинов на гепатобилиарную систему при их интравагинальномЧисло больныхприеме и отсутствии первичного прохождения через печень.Рисунок 32 - Распределение больных с БС по возрасту в зависимости от наличия(да) или отсутствия (нет) ЭКО перед наступлением беременности14325Число больных2015данет105018-1920-2425-2930-3435-4040-44Возраст, годыРисунок 33 - Распределение беременных с БС по возрасту в зависимости отналичия (да) или отсутствия (нет) приема прогестинов во время беременностиУ беременных с БС были обнаружены корреляции между наличием ФРЖВП(гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей) и применением прогестиновво время беременности (r=0,366, р=0,004), в том числе их интравагинальных форм(r=0,27, р=0,035), наступлением беременности после применения ВРТ (r=0,265,р=0,039), а также особенностями течения беременности: наличием многоплоднойбеременности (r=0,563, р<0,001), сроком беременности к моменту выявления БС(r =-0,419, р=0,001), наличием во время беременности функциональной диспепсии(r=0,421, р=0,001), функциональных кишечных расстройств (r=0,374, р=0,003),запоров (r=0,303, р=0,018).У всех 11 пациенток, имевших многоплодную беременность, была выявленадискинезияЖВП (100,0% ДИ: 71,5% - 99,8%), из 50 женщин, имевшиходноплодную беременность, дискинезия была обнаружена у 14 (28,0% ДИ: 17,9%- 40,3%) (р=0,04).144ФРЖВП были ассоциированы с более частым выявлением симптомовфункциональной диспепсии: из 25 больных, имевших гипомоторную дискинезиюжелчевыводящих путей (ЖВП), симптомы функциональной диспепсии отмеченыв 16 случаях (64,0% ДИ: 46,5% - 78,9%) из 36 больных, не имевших дискинезииЖВП, функциональная диспепсия была обнаружена 8 случаях (22,2% ДИ: 12,1% 36,0%) (p=0,001).В наблюдавшейсягруппе пациенток с БС прием прогестинов былвзаимосвязан с практически с 7-кратным увеличением риска развития нарушениямоторной функции кишечника.
Из 33 беременных, принимавших прогестины,запор был выявлен у 17 (51,5% ДИ: 36,4% - 66,5%), из 28 больных, не получавшихпрепараты прогестерона запор обнаружен в 2 случаях (7,1% ДИ: 2,3% - 18,3%)(р<0,001).Примечательно, что интравагинальные формы препаратов прогестерона,несмотря на их парентеральный путь введения, также были в высокой степениассоциированы с угнетением моторной функции кишечника.
Из 20 беременных,принимавших прогестины интравагинально, запор был зафиксирован в 10 случаях(50,0% ДИ: 31,5% - 68,5%), из 41 больной, не получавшей, прогестины запоробнаружен в 9 случаях (22,0% ДИ: 12,4% - 34,9%) (р=0,028).Гормональные факторы (использование ЭКО для наступления беременности,прием препаратов прогестерона) существенно увеличивали частоту токсикозабеременных в наблюдаемой группе пациенток с БС. Из 33 беременных женщин,принимавших прогестины, ранний токсикоз был зафиксирован в 25 случаях (75,8%ДИ: 61,1% - 86,7%), тогда как из 28 пациенток, не получавших прогестины,токсикоз был выявлен лишь в 4 случаях (14,3% ДИ: 6,1% - 28,2%) (р<0,001).У пациенток, получавших оральные формы прогестерона, токсикозбеременных выявлялся достоверно чаще, чем у пациенток, их не принимавших, иу женщин, принимавших прогестины интравагинально.
Из 13 беременных,принимавших пероральные прогестины, ранний токсикоз развился у 11 (84,6% ДИ:64,0% - 95,0%), из 48 женщин, не получавших перорально прогестины, токсикоз145обнаружен у 18 (37,5% ДИ: 25,8% - 50,5%) (p=0,003). Из числа 20 беременныхженщин, получавших прогестины интравагинально, токсикоз выявлен в 14 случаях(70,0% ДИ: 50,9% - 84,6%), из 41 пациентки, не принимавших препаратыпрогестерона, ранний токсикоз выявлен в 15 случаях (36,6% ДИ: 24,2% - 50,6%)(р=0,011).Из 18 случаев беременности, наступившей после применения ЭКО, 13осложнились ранним токсикозом (72,2% ДИ: 52,4% - 86,7%), из 43случаевестественно наступившей беременности 16 сопровождались ранним токсикозом(37,2% ДИ: 25,0% - 50,9%) (р=0,013).Из 27 пациенток с неполным регрессом БС после проведенного лечения в 12случаях (44,4% ДИ: 28,7% - 61,2%) беременность возникла после использованияпрограмм ВРТ.
Из 33 пациенток с полным регрессом БС применение программВРТ для наступления данной беременности отмечалось в 3 случаях (18,2% ДИ:9,0% - 31,9%) (p=0,027). Из 33 пациенток, принимавших прогестины, полныйрегресс БС был достигнут у 11(33,33%), а из 28 пациенток, не принимавшихпрогестины, полный регресс БС был отмечен у 23 (82,14%) (р<0,001). Отношениешансов полного регресса БС у пациенток, не принимавших и принимавшихпрогестины, составило 2,46 (доверительные границы к отношению шансов 1,48 –4,11).8.5.Прогнозирование эффективности лечения БС во времябеременностиНа фоне лечения УДХК и желчегонными препаратами полный регресс БСбыл достигнут в 34 случаях (55,74% ДИ: 44,06%-66,94%).
Неполный регресссладжа или отсутствие эффекта от терапии отмечены у 27 беременных (45%ДИ:33,67%-56,76%).146В качестве иллюстрации возможности лечения ЖКБ на ранней стадииформирования желчных конкрементов во время беременности приводимследующее клиническое наблюдение:Клиническое наблюдение 4Больная Ц., 28 лет, беременность 15 недель.Обратилась с жалобами на тошноту, ощущение горького привкуса во рту,метеоризм, склонность к запорам.Изанамнезаизвестно,чтопациенткастрадалафункциональнымирасстройствами желчевыводящих путей. Семейный анамнез по женской линииотягощен по ЖКБ.
За 1 мес. до зачатия при прохождении плановойдиспансеризации, ультразвуковых признаков ЖКБ выявлено не было.Данная беременность первая, наступила самопроизвольно. На ранних срокахбеременность сопровождалась угрозой прерывания, потребовавшей применениятерапии,направленнойнапролонгированиебеременности(препаратыпрогестерона, спазмолитики). Помимо этого, в I триместре у пациентки имелисьпроявления токсикоза беременных легкой степени тяжести, в связи с чем женщинасоблюдала ограничительную диету и потеряла в весе 2 кг.При прохождении клинико-лабораторного обследования были выявленыконкременты желчного пузыря, размерами до 3 мм в количестве 7 без акустическойтени (рис.
34). Среди результатов лабораторного обследования обращало на себявнимание повышение уровня ХС до 6,9 мкмоль/л. ИМТ составил 23,3 кг/м2.Учитывая наличие симптомов диспепсии и выявление конкрементовжелчного пузыря на их начальной стадии формирования, а также отягощенныйсемейный анамнез по ЖКБ, было решено назначить терапию УДХК в дозе 500мг/сут. однократным приемом на ночь курсом 2 месяца, а также соблюдениережима частого дробного питания. Через 2 недели от начала лечения больнаяотметила купирование симптомов диспепсии, нормализацию стула.Спустя 2 мес. при контрольном УЗИ признаков конкрементов ЖП выявленоне было. В дальнейшем была продолжена поддерживающая терапия УДХК в дозе147250 мг/сутки на ночь с динамическим эхографическим контролем состоянияжелчевыводящих путей. В последующем на протяжении беременности рецидивовЖКБ (билиарного сладжа или конкрементов ЖП) не наблюдалось.
Беременностьзавершилась своевременными самопроизвольными родами и рождением здоровойдоношенной девочки массой 3500 г, 54 см, оцененной по шкале Апгар 8-9 баллов.Данное клиническое наблюдение демонстрирует образование конкрементовжелчного пузыря на ранних сроках беременности. К факторам, предрасполагавшимк камнеобразованию, можно отнести отягощенную наследственность по ЖКБ,наличие в личном анамнезе функциональных расстройств желчного пузыря погипотоническому типу, применение препаратов прогестерона и спазмолитическойтерапии, нерегулярный режим питания на фоне токсикоза беременных игиперхолестеринемию.
Терапия УДХК, направленная в данном случае накупирование симптомов диспепсии и препятствование прогрессирования ЖКБ,способствовала литолизу конкрементов ЖП. Дальнейшее профилактическоеназначение УДХК на протяжении беременности позволило предупредить рецидивкамнеобразования.Рисунок 34 - Клиническое наблюдение 4: ультразвуковые признаки ЖКБПри проведении однофакторного анализа были выявлены прогностическиефакторы, снижающие эффективность лечения БС: наступление беременности148после программ ВРТ, прием прогестинов во время беременности, более старшийвозраст и наличие СПКЯ в анамнезе.Была выявлена достоверная взаимосвязь между неполным регрессом БСпосле лечения и наличием у наблюдавшихся больных токсикоза беременных. Из27 пациенток с неполным регрессом БС после лечения, токсикоз беременных былотмечен в 17 случаях (63,0% ДИ: 46,0% - 77,6%), из 33 женщин, его не имевших в 12 случаях (36,4% ДИ: 22,9% - 51,8%) (р=0,036).Из 27 пациенток с неполным регрессом БС после проведенного лечения в 12случаях (44,4% ДИ: 28,7% - 61,2%) беременность возникла после использованияпрограмм ВРТ.
Из 33 пациенток с полным регрессом БС применение программВРТ для наступления данной беременности отмечалось в 3 случаях (18,2% ДИ:9,0% - 31,9%) (p=0,027). Из 33 пациенток, принимавших прогестины, полныйрегресс БС был достигнут у 11(33,33%), а из 28 пациенток, не принимавшихпрогестины, полный регресс БС был отмечен у 23 (82,14%) (р<0,001). Отношениешансов полного регресса БС у пациенток, не принимавших и принимавшихпрогестины, составило 2,46 (доверительные границы к отношению шансов 1,48 –4,11).Была обнаружена обратная корреляция между возрастом пациенток и полнымрегрессом БС на фоне лечения (рис. 35). Из 20 женщин в возрасте моложе 25 летполный регресс БС отмечен у 17 (85,0% ДИ: 68,3% - 94,3%), из 33 женщин ввозрасте 25-34 года полный регресс БС был достигнут в 15 случаях (45,5% ДИ:30,8% - 60,8%).
Из 8 женщин возрастной группы 35 лет и старше полный регрессБС отмечен у 2 (25,0% ДИ: 8,5% - 52,7%) (r=-0,419, р=0,001).149100%Степень регресса БС, %90%80%70%60%50%Полный регресс БС40%Неполный регресс БС30%20%10%0%18-1920-2425-2930-3435-3940-44Возраст, годыРисунок 35 - Распределение больных по возрасту и степени регресса БС нафоне лечения.Из 51 женщины, не имевшей СПКЯ в анамнезе, полный регресс БС былзафиксирован у 31 (60,8% ДИ: 48,1% - 72,4%), в то время как из 10 женщин с СПКЯв анамнезе полный регресс БС был отмечен у 3 (30,0% ДИ: 12,2% - 55,6%).Различия оказались близкими к достоверным (р=0,075).Возможно, одним из факторов, определяющим меньшую эффективностьтерапии БС у женщин с СПКЯ оказалась взаимосвязь этого заболевания снарушениями липидного обмена у наблюдавшихся беременных пациенток.ГиперТГ является одним из признанных факторов риска ЖКБ [95, 195, 247].Подтверждением связи между СПКЯ и гипертриглицеридемии явилось наличиеу 10 беременных с СПКЯ ГиперТГ в 7 случаях (70,0% ДИ: 44,4% - 87,8%), в товремя как у 51 больных, не имевших СПКЯ, повышенный уровень ТГ был отмечентолько в 9 случаях (17,6% ДИ: 9,8% - 28,6%) (р=0,002).150При построении модели прогноза эффективности лечения БС препаратамиУДХК по методу линейной регрессии в рамках многофакторного анализа намибыла получена следующая таблица коэффициентов (табл.
42):Таблица 42 - Таблица расчета индекса эффективности лечения БСпрепаратами УДХК во время беременностиβ1,229Стандартноеотклонение0,345-0,4010,143-0,402-0,0140,014-0,15-0,3190,148-0,237B(Constant)ПриемпрогестиновВозраст, летСПКЯ ванамнезеПримечания: В - коэффициент регрессионной модели, β-стандартизованныйкоэффициент регрессионной модели.В соответствии с приведенными в таблице коэффициентами, индексэффективности лечения БС рассчитывается по следующей формуле:Индекс эффективности лечения БС = 1,229-0,401прогестины-0,014×возраст0,319СПКЯ в анамнезе, где:значение переменной «прогестины» = 1, если пациентка принимала во времябеременности препараты прогестинов, и = 0 при отсутствии их приема;переменная «возраст» - возраст пациентки в годах;переменная «СПКЯ в анамнезе» = 1, если пациентка имела в анамнезеСПКЯ, и = 0 при отсутствии данного заболевания.Например, если женщина в возрасте 32 лет принимала прогестины во времябеременности и в анамнезе имела СПКЯ, то:индекс эффективности лечения БС =1,229-0,4011-0,014×32-0,319x1=0,061.Высокаяточностьпрогностическоймодели,установленнаяприретроспективном исследовании, указывает на ее практическую и теоретическуюценность (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
