Диссертация (1139652), страница 17
Текст из файла (страница 17)
леченияУровень АЛТ, ЕД/лчерез 1 нед леченияУровень СОД, ЕД/млУровень ГТП, ЕД/лУровень цинка, мкг/лПациентки сВХБ, имевшиеродоразрешениепутем кесаревасечения (n=40)Mm310,7M28,7m0,731,60,826,827,91,120Достоверностьразличийp10,026p20,024p30,0811,50,0050,0140,05039,96,10,0240,4220,0381,1325,70,0180,1470,03413,5128,760,0040,0940,05446,62,660,66,20,0250,0740,115186,45123,8843,64,7144,616,2167,14517,77794,3157,414,30,0120,0120,0130,0060,0030,0110,0390,0130,039Примечания: р1 – достоверность различия средних (дисперсионный анализ), р2 –критерий Манн-Уитни, р3 – критерий Колмогорова-Смирнова.Представленные в табл. 29 данные указывают на достоверно более старшийвозраст пациенток с ВХБ, имевших необходимость в проведении кесарева сечения,в сравнении с женщинами, имевшими естественные роды.ВыявлениеВХБнаболеераннихсрокахбеременностиоказалосьвзаимосвязано с наличием показаний к кесареву сечению.У пациенток, имевших показания к кесареву сечению, уровень ЖК на моментпостановки диагноза ВХБ, а также через 1 и 2 недели лечения был достоверно выше,чем у женщин с ВХБ, имевших естественные роды.Снижениеуровняферментовантиоксидантнойзащитыицинкакоррелировало с более частой необходимостью проведения кесарева сечения.106Необходимость в проведении кесарева сечения чаще отмечалась у пациенток,имевших рецидив холестаза после его разрешения на фоне лечения.
Из 63 женщин,не имевших рецидива холестаза, кесарево сечение было проведено в 21 случае(33,3% ДИ: 23,3% - 44,7%), из 34 женщин, имевших реактивацию холестаза,необходимость в оперативном родоразрешении была отмечена у 19 пациенток(55,9% ДИ: 40,7% - 70,2%) (р=0,027).Была обнаружена взаимосвязь между приемом препаратов половых гормоновво время беременности и наличием показаний для проведения кесарева сечения. Из36 женщин, не принимавших препараты половых гормонов, кесарево сечение былопроведено у 8 больных (22,2% ДИ: 12,1% - 36,0%), из 61 женщин, принимавшихпрепараты половых гормонов,осложнения беременности, потребовавшиеоперативного родоразрешения, были отмечены в 32 случаях (52,5% ДИ: 40,8% 63,9%) (р=0,003).Высокая достоверность выявленных взаимосвязей акушерских осложнений иклинико-лабораторных характеристик позволила построить модели расчетапрогноза неблагоприятных исходов беременности.6.5.
Модели прогнозирования неблагоприятных исходов беременностиу пациенток с ВХБ6.5.1. Прогноз риска преждевременных родовПри построении модели прогноза преждевременных родов у женщин с ВХБпо методу линейной регрессии были получены коэффициенты формулы расчетавеличины индекса риска преждевременных родов, представленные в табл. 30.107Таблица 30 - Коэффициенты регрессионной модели прогнозированияриска преждевременных родов(Constant)1,90890Стат.погрешность В0,42824СОДУровень ЖК через 2недели леченияСрок беременности намомент выявления ВХБ-0,005470,00216-0,309290,003170,001900,20177-0,019660,00789-0,29795BβПредставленная на рис.18 ROC-кривая прогноза преждевременных родовуказываетнавысокуючувствительностьиспецифичностьполученнойпрогностической модели.Рисунок 18 - ROC-кривая прогноза преждевременных родовПлощадь под кривой 81,9%108С учетом полученных коэффициентов формула расчета индекса рискапреждевременных родов выглядит следующим образом:Индекс риска преждевременных родов=1,9089-0,00547×СОД+0,00317×Уровень ЖКчерез 2 недели лечения-0,01966×Срок беременности на момент выявления ВХБ.Пересчет величины индекса прогноза развития преждевременных родов ввероятность развития преждевременных родов в группе наблюдения представлен втаблице 31.Таблица 31 - Пересчет величины индекса риска развития преждевременныхродов в вероятность развития преждевременных родовВеличина индексарискапреждевременныхродовПреждевременные родынетЕстьвсегоДоля пациенток, имевшихпреждевременные родыдо 0,2100100%0,2-0,524123633,3%от 0,51101190,9%Всего35225738,6%В соответствии с полученными значениями индекса было выделено тригруппы в зависимости от величины риска развития преждевременных родов:При значении индекса риска до 0,2 вероятность развития преждевременных родовнизкая (0%), при значении в интервале 0,2-0,5 – средняя (33,3%), при превышении0,5 - высокая (90,9%).6.5.2.
Прогноз риска развития внутриутробной гипоксии плодаЗначимыми факторами для прогнозирования риска развития ВГП, согласнорезультатам анализа по методу линейной регрессии, оказались уровень ЖК через 1и 2 недели лечения, уровни АЛТ и АСТ через 2 недели лечения, наличиереактивации ВХБ после его регресса (табл. 32).109Таблица 32 - Коэффициенты регрессионной модели прогнозирования рискавнутриутробной гипоксии плода(Constant)-0,35887Статистическаяпогрешность В0,1744Rank of ЖК через 1неделю лечения0,005620,00180,3391Уровень АСТ через 2 недели лечения0,016690,00890,3204Уровень АЛТ через 2 недели лечения-0,006230,0041-0,2508Наличие реактивации ВХБ0,159570,08850,1662Уровень ЖК через 2 недели лечения0,003000,00220,1502BβПримечания: В - коэффициент регрессионной модели, β-стандартизованныйкоэффициент регрессионной моделиВ соответствии с коэффициентами, приведенными в табл.
32, была построенаформула расчета индекса прогноза внутриутробной гипоксии плода:Индекс прогноза ВГП = -0,35887+0,00562×Ранг ЖК через 1 неделю лечения+0,01669×АСТ через 2 недели лечения -0,00623×АЛТ через 2 недели лечения+0,15957×реактивация ВХБ+0,00300× ЖК через 2 недели лечения.При этом значение переменной «реактивация ВХБ»=0, при отсутствиирецидива ВХБ после его регресса на фоне лечения, и =1, в случае его наличия.Данные для расчета переменной «величина Ранг ЖК через 1 неделю лечения»приведены в табл.
33.110Таблица 33 - Таблица пересчета величины показателя ЖК через 1 неделю леченияв рангУровень ЖК через 1неделю лечения,мкмоль/лРанг ЖК через1 неделюлечения91011121314151617181920212223242526282931323435363738424346495455669822526,511,514,518,52430,53945,54952,555,557,56062,565,568697275767778,58082,5858687,589,591929394959697При расчете ранга для величин, выходящих за пределы 9-225, следует ихзаменять соответствующими граничными значениями, то есть для величинпоказателя ЖК меньше 9 берется значение 2, а значениям свыше 225 соответствуетзначение 97.111Промежуточные значения, отсутствующие в таблице, заменяют полусуммойрангов соседних значений, например, для ЖК=50 мкмоль/л соответствует ранг 92,5.Согласно величине площади под ROC-кривой на рисунке 19 (83%),полученнаямодельпрогнозаВГПупациентокВХБимеетвысокуючувствительность и специфичность.Рисунок 19 - ROC-кривая прогноза гипоксии плодаПлощадь под кривой 83%Пересчет индекса ВГП в вероятность развития гипоксии производится последующей таблице (таблица 34):112Таблица 34 - Пересчет индекса прогноза развития ВГП в вероятность развитияВГПВГПИндекс прогноза ВГПнетестьвсегоДоля больных с ВГПменьше 0,1211224,6%0,1-0,32452917,2%0,3-0,518102835,7%0,5-0,74101471,4%более 0,7033100%Всего67299630,2%Согласно представленным в таблице данным, вероятность развития ВГП призначениях индекса прогноза ВГП менее 0,3 – низкая (4,6-17,2%), при значениях 0,30,5 – умеренная (35,7%) и свыше 0,5 – высокая (71,4-100%).6.5.3.
Прогноз риска развития преэклампсииПри прогнозировании риска развития преэклампсии по методулинейной регрессии значимым фактором для моделирования показателемоказался уровень ГТП (табл. 35).Таблица 35 - Коэффициенты регрессионной модели прогнозированияриска преэклампсииBСтат.погр.
В(Constant)-0,602290,47710Ранг ГТПУровень ГТП, ЕД/л-0,030230,000340,007080,00013β-1,307020,76352Примечания: В - коэффициент регрессионной модели, β-стандартизованныйкоэффициент регрессионной модели.Индекс прогноза преэклампсии=-0,60229-0,03023×Ранг ГТП+0,00034×Уровень ГТППолученная прогностическая модель имеет высокую специфичность ичувствительность (рис. 20).113Рисунок 20 - ROC-кривая прогноза преэклампсииПлощадь под кривой 94,3%Пересчет величины ГТП в ранг проводится в соответствии со значениями,представленными в таблице 36.Пересчет величины индекса прогноза развития преэклампсии в вероятностьразвития преэклампсии проводится на основании параметров, представленных втабл.
37.114Таблица 36 - Пересчет величины ГТП в рангГТП, ЕД\л398340014012401340234030403540594078409941034109411241214132413841444201420542184561465248914907491049814987501251435187519852135232527354755487563256725798587958906089609161926282645368727824Ранг ГТП1234,5678910,5121314151617181920,5222324252627,5293033363738394041424344454647,5495051525354555657115Таблица 37 - Пересчет величины индекса прогноза развития преэклампсии ввероятность развития преэклампсииПреэклампсиянетестьвсегоДоля больных спреэклампсиейМеньше 0,2320320%0,2-0,41121315,4%Больше 0,4481266,7%Всего:47105717,6%Величина прогнозаСогласно данным табл. 37 при величине индекса прогноза преэклампсиименее 0,2 вероятность развития преэклампсии низкая (0%), при величине 0,2-0,4 –умеренная (15,4%), при показателе более 0,4 – высокая (66,7%).6.5.4.
Прогноз риска проведения кесарева сеченияВ табл. 38 приведены коэффициенты для формулы расчета прогноза рискавозникновения необходимости в проведении кесарева сечения, полученныеметодом линейной регрессии.Таблица 38 - Коэффициенты регрессионной модели прогнозирования рискакесарева сечения(Constant)СОДГТПУровень ЖК через 2 неделилечения, мкмоль/лBСтат. погр. Вβ1,42645-0,00301-0,000130,437530,002410,00008-0,17604-0,230830,003520,001910,23099Индекс прогноза кесарева сечения = 1,42645-0,00301×СОД-0,00013×ГТП+0,00352×ЖК через 2 недели лечения.116Рисунок 21 - ROC-кривая прогноза кесарева сеченияПлощадь под кривой 76,2%Точность прогнозирования возникновения показаний к кесареву сечениюниже, чем других приведенных выше акушерских осложнений, так как принятиерешения о проведении кесарева сечения зависит не только от объективныхклинических показаний, но и настроя беременной женщины и субъективногомнения врачей (рис.
21).В табл. 39 представлен пересчет индекса прогноза необходимости проведениякесарева сечения в вероятность проведения кесарева сечения.Таблица 39 - Пересчет индекса прогноза необходимости проведения кесаревасечения в вероятность проведения кесарева сеченияНетЕстьВсегоДоля пациенток, спроведенным кесаревымсечениемменьше 0,15050%0,1-0,532124427,3%более 0,517887,5%Всего38195733,3%Кесарево сечениеВеличина прогноза117Из представленных в таблице данных следует, что при значении индексапрогноза кесарева сечения менее 0,1 вероятность возникновения необходимости егопроведения низкая (0%), при значении 0,1-0,5 – средняя (27,3%), при показателевыше 0,5 – высокая.Таким образом, представленные в этой главе результаты показывают, чтопрогностическимифакторамипозднихосложненийбеременности(преждевременных родов, преэклампсии, внутриутробной гипоксии плода) инеобходимости проведения кесарева сечения у беременных с ВХБ служат раннееначало и значительная продолжительность заболевания, реактивация холестазапосле его регресса на фоне терапии препаратами УДХК, высокий уровень ЖК инизкая эффективность его снижения на фоне терапии, низкая эффективностьлечения кожного зуда, недостаточная динамика снижения уровня трансаминаз ирасстройства антиоксидантной защиты.118ГЛАВА 7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
