Диссертация (1139649), страница 24
Текст из файла (страница 24)
По сравнению с инфильтратами (U=2,0;p=0.15), по сравнению с холодным абсцессом (U=15,5; p=0.18).Длительность лечения и наблюдения всех местных осложнений примерноодинаковая. Частота аллергических дерматитов на аппликации составляет2,3%,частота побочных явлений на химиотерапию составляет как минимум 1,2%случаев.Возраст детей с ОПИБ в виде инфильтрата у 66,7% соответствовал до 1 годажизни, холодного абсцесса – у 80,3% детей был от 1 года до 2 лет, язва развиласьу 85,7% пациентов после годовалого возраста.При анализе сроков выявления местных ОПИБ с момента иммунизации мыустановили, что инфильтрат развивается через 1,6 мес после иммунизации,холодный абсцесс – 2,6 мес, язва – 3,1 мес, однако взаимные различия сроковвозникновенияклиническихосложненийнаблюдениймеждубылиэтимигруппамистатистическиподанныммалозначимыминаших(p>0,5).Предполагая, что это различие может быть обусловлено недостаточным размеромвыборочной совокупности, мы изучили указанный период по данным РегистраОПИБ.
При этом учитывали специфику представления информации в РегистреОПИБ: инфильтраты и холодные абсцессы без свища регистрировались, бездифференцировки между ними; часто в эту же группу включались остаточныеизменения после перенесенного ОПИБ. В связи с этим удалось уточнить срокиразвития язв (n=36) и свищевых форм холодных абсцессов (n=90). Они составили2,4 и 3,4 мес, соответственно (что согласуется и с результатами нашего144клиническогонаблюдения);различиямеждусрокамиразвитиябылистатистически значимыми (U=1021,5; p=0,001).Проведенное углублённое изучение анамнеза выявило, что медианныйпериод развития инфильтрата составил 1,6 мес, холодного абсцесса 2,6 мес, аязвы 3,1 мес (инфильтрат предшествовал абсцессу, а абсцесс предшествовал язве).Таким образом, стадийность возникновения местных ОПИБ можно считатьдоказанной.
Выявление ОПИБ на стадии холодного абсцесса и язвы, можносчитать запоздалым выявлением местного ОПИБ, которое следует выявлять ужена стадии инфильтрата.5.1.2. БЦЖ-лимфаденитБЦЖ-лимфаденитом мы считали увеличение регионарных периферическихлимфатических узлов более 10-12 мм по данным ультразвуковой диагностики(УЗД). Локализация – чаще слева в аксилярной области, иногда над илиподключичные, шейные лимфатические узлы.
Консистенция лимфатическихузлов вначале мягкая, эластическая, позже – плотная; пальпация лимфатическихузлов безболезненна; кожа над ними не изменена или розоватого цвета, местнотемпература – нормальная.В нашем исследовании детей с ОПИБ в виде БЦЖ – лимфаденита было 119,что составило 33,2% (95%ДИ: 28,5-38,2) от числа всех осложнений. Несвищевыелимфадениты наблюдали у 102 (85,7%; 95%ДИ: 78,1– 91,4) от числа всехзарегистрированных лимфаденитов, свищевые БЦЖ-лимфадениты были у 17(14,3%; 95%ДИ: 8,5– 21,8) детей.В родильном доме были привиты 98 (82,4%; 95%ДИ 75,0–88,6) детей, вполиклинике – 21 (17,7%; 95%ДИ: 11,4–24,9) ребёнок. По сравнению с местнымиосложнениями, которые были привиты 113 из 162 (69,8%; 95% ДИ: 62,5–76,6) вполиклинике (р<0.05).Соотношение мальчиков и девочек было одинаковым: 61 мальчик (51,3%;95%ДИ: 42,3–60,2) и 59 девочек (49,6%; 95%ДИ: 40,7–58,5).
Это косвенноуказывает на то, что риск возникновения БЦЖ-лимфаденита не зависит от поларебёнка. Вакциной БЦЖ было привито 58 детей (48,7%; 95%ДИ: 39,8-57,7), а145вакциной БЦЖ-М – 61 (51,3%; 95%ДИ: 42,3–60,2) ребенок.Анализировали локализацию поражения лимфатических узлов при БЦЖлимфаденитах (табл.
5.4).Таблица 5.4Локализации БЦЖ-лимфаденитовГруппа лимфатических узловАксилярныеНадключичныеШейныеПодчелюстныеМножественная локализацияВсегоабс.1073117119Частота локализации%95%ДИ89,983,9-94,72,50,5-6,10,80,0-3,30,80,0-3,35,92,4-10,8100,0-Чаще всего поражаются, как и ожидалось, подмышечные лимфатическиеузлы.
Остальные группы поражались существенно реже, преимущественно в томслучае, когда имелась множественная локализация (с обязательным вовлечениемподмышечных лимфатических узлов).Среди 119 детей с БЦЖ-лимфаденитами в 68 случаях (57,1%; 95%ДИ: 48,2–65,9) размеры лимфатических узлов были 10–20 мм, в 41 случае (34,5%; 95%ДИ:26,2–43,2) от 20 до 30 мм и в 10 случаях (8,4%; 95%ДИ: 4,1–14,0) от 30 до 40 мм.На рисунке 5.7. представлены данные о размерах лимфатических узлов приБЦЖ-лимфаденитах в миллиметрах.8,4%57,1%34,5%10-20 мм20-30 мм30-40 мм146Рис.
5.7. Размеры лимфатических узлов при БЦЖ-лимфаденитах, ммЗаболевание начиналось постепенно. По данным авторов, чем меньшеребенок, тем быстрее развиваются клинические проявления, через 1–2 месяцаразмер лимфатического узла достигает величины более 2 см [24, 25, 82, 88]. Мыпредположили, что у детей, иммунизированных в родильном доме (т.е. в болеераннем возрасте) лимфаденит может быть более выражен. Для этого сопоставилидолюдетей,иммунизированныхвамбулаторныхусловиях(вдетскойполиклинике), с размером лимфатического узла. Среди детей с размеромлимфатического узла 10-20 мм было иммунизировано в поликлинике 12 из 68(17,7%; 95%ДИ: 9,6–27,5); с размером лимфатического узла 20-30 мм – 6 из 41детей (14,6%; 95%ДИ: 5,6–26,9); с размером лимфатического узла 30-40 мм – 3 из10 детей (30,0%; 95%ДИ: 7,1–60,3). Статистически значимых различий междугруппами не выявлено (p>0,1).
Таким образом, гипотеза о связи выраженностилимфаденита с местом проведения иммунизации (а, следовательно, и с возрастом,в котором иммунизация была проведена) не подтверждается.Также не подтверждается выдвинутая нами гипотеза о связи возникновениялимфаденита с местом иммунизации БЦЖ – среди детей с БЦЖ-лимфаденитом вамбулаторных условиях было иммунизировано 21 из 119 детей (17,7%; 95%ДИ:11,4–25,0), что соотносится с долей детей, получивших иммунизацию БЦЖ/БЦЖМ в амбулаторных условиях в 2005–2014 гг. (268 147 из 1 361 296 – 19,7%;95%ДИ: 19,6–19,8) по данным Регистра.Следующее предположение о том, что размеры лимфатических узлов могутуказыватьнасрокивыявленияосложнений.Чемменьшепоразмерулимфатический узел, тем раньше был выявлен БЦЖ-лимфаденит.Среди детей с размером лимфатического узла 10–20 мм, медианный сроквозникновения ОПИБ приходился на 5 мес (межквартильный размах 25%–75%был равен 4–7 мес), с размером узла 20–30 мм медиана срока возникновенияОПИБ равнялась 6 мес (межквартильный размах 25%–75% составил 4–10 мес), а сразмеромлимфатическогоузла30–40мммедианасоставила5,5мес147(межквартильный размах 25%–75%: 3,0 - 6,8 мес.).Прианализестатистическойзначимостиразличий,использовалинепараметрические методы обработки – тест Манна–Уитни.
Между тремягруппами: 1 группа – с размером лимфатического узла 10–20 мм, 2 группа - сразмером лимфатического узла 20–30 мм и 3 группа – размер лимфатическогоузла составлял 30–40 мм. Между 1 и 2 группами (U= 1206,5; р=0,2); между 2 и 3группой (U= 176,5; р=0,5); между 1 и 3 группой (U= 334,5; р=0,9).Таким образом, выраженность БЦЖ-лимфаденита не зависит от позднеговыявления заболевания.Следующая гипотеза, которая нуждалась в проверке – зависимость междуфазой процесса и периодом времени, прошедшим от момента иммунизации допервичного обращения (табл.
5.5).Таблица 5.5Фаза процесса у детей с БЦЖ-лимфаденитами на момент установления диагнозаГруппа, фаза процессаЧислодетей,абс.1 - инфильтрации732 - уплотнения283 - флюктуации иформирования свищаВсего18119Время от иммунизации дорегистрации осложнений, мес25%75%медианаквартильквартильДоля, %,95%ДИ61,352,5-69,923,516,4-31,515,19,3-22,1100,04683585672,53,65,0Статистическая значимость различий между 1 и 2 группами составила:(U=871,5; p=0,3); между 2 и 3 группами: (U=191; p=0,2); между 1 и 3 группами:(U=575; p=0,4).Таким образом, клинические проявления ОПИБ, отражающие фазупроцесса, не ассоциированы с определённым временем формирования ОПИБ.Хотяфазыинфильтрации,уплотненияиобразованиясвищапроходятпоследовательно, у разных детей формирование указанных клиническихпроявлений происходит в разные сроки после иммунизации, а динамика148изменений проходит достаточно быстро.
Тем не менее, большая часть процессоввыявляется в фазе инфильтрации, что может способствовать успешному лечениюбез применения хирургических методов.Как правило, даже при свищевых формах, особенно в первый месяцзаболевания,жалобыуребенкаотсутствуют,позжеприотсутствииспецифической терапии возможно присоединение симптомов интоксикации(субфебрильная температура, нарушение аппетита, вялость, раздражительность,плохая прибавка в весе, анемия, увеличение печени). В нашем исследованиихарактер жалоб и данные осмотра при БЦЖ-лимфаденитах представлен в таблице5.6.Таблица 5.6Симптомы БЦЖ-лимфаденитов (n=119)СимптомыБолезненностьИзменение цвета кожи в месте осложненияСимптомы интоксикацииТемпературная реакцияОстрое начало заболеванияПостепенное начало заболеванияСопутствующая патологияКоличество л/узлов: единичныймножественныеРазмер:10-20 мм20-30 мм>30 ммабс.518152647721038237684110Частота симптомов%95%ДИ4,21,4-8,515,19,3-22,112,67,3-19,121,914,9-29,739,530,9-48,460,551,6-69,186,679,9-92,168,960,3-76,931,122,9-40,258,034,58,449,0-66,726,2-43,24,1-14,0Исходя из указанных наблюдений, для клинической картины БЦЖлимфаденита характерно поражение единичного (как правило – левогоподмышечного) лимфатического узла с постепенным развитием заболевания безвыраженной температурной реакции и болевого синдрома.
Это отличаетбольшинство БЦЖ-лимфаденитов от лимфаденитов и лимфоаденопатий иногогенеза.Наличие контакта с больными туберкулезом у детей с БЦЖ-лимфаденитаминами не установлено. Сопутствующая патология в периоде формирования149иммунитета была у 103 (86,6%; 95%ДИ: 79,9–92,1) пациентов с БЦЖлимфаденитами.Лечение ОПИБ – БЦЖ-лимфаденита в нашем исследовании былокомплексным. Местное лечение применяли у 106 (96,3%; 95%ДИ: 92,1–99,0) из110 детей. Химиотерапия применялась у 104 (94,5%;95%ДИ: 89,6–97,9) из 110детей. Схемы лечения: один противотуберкулезный препарат изониазид (H) 15мг/кг был назначен 43 из 104 (41,3%; 95%ДИ: 32,1-50,9) детям. Два препарата:изониазид (H), 15 мг/кг рифампицин (R) 10 мг/кг (в ректальных свечах), получали36 из 104 (34,6%; 95%ДИ: 25,8–43,9) детей. Схему из 3 препаратов – изониазид(H) 15 мг/кг, рифампицин (R) 10 мг/кг, амикацин (Аm) 10 мг/кг получили 24 из104 (23,1%; 95%ДИ: 15,5–31,6) ребенка. Длительность лечения детей с БЦЖлимфаденитами составила 6 мес (n=104), (25%–75% квартили: 4,0–8,0), (U=336p=0.7).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
