Диссертация (1139649), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Средний поствакцинный знак (рубец) был – 4,3 мм. Среднийвозраст детей из этой группы составил 18,5 мес.В таблице 5.8 представлены характер жалоб, данные осмотра у детей сБЦЖ-оститами. В отличие от местных осложнений и БЦЖ-лимфаденитов (кромеслучаев генерализованной БЦЖ-инфекции) для БЦЖ-оститов было характерноострое начало заболевания с болевым синдромом, видимыми изменениями вместе поражения.
Почти во всех случаях поражения костей и суставовконечностей определялось ограничение объёма движений. У половины детейотмечалось в анамнезе наличие травмы, которую можно расценить какразрешающий для начала заболевания фактор.160Таблица 5.8Симптомы и частота их встречаемости у детей с БЦЖ-оститами (n=77), а такжефункциональные ограничения у детей с поражением костей и суставовконечностей (n=58)Частота симптомовСимптомыабс.%95%ДИБолезненность7192,285,2-97,1Наличие травм в анамнезе3849,338,3-60,4Ограничение объема движений*5798,393,3-100,0Температурная реакция в месте поражения2431,221,4-41,9Острое начало заболевания6584,475,5-91,6Постепенное начало заболевания1215,68,4-24,5Изменения в виде припухлости, деформации кости в месте6787,078,7-93,5Признаки натечного абсцесса1722,113,6-31,9Признаки свища2025,916,9-36,3осложненияПримечание.* Для детей с поражением костей и суставов конечностей.Признаки натёчного абсцесса отмечены у 17 (22,1%; 95%ДИ: 13,6–31,9)детей и чаще всего они возникали через 4 мес после начала заболевания, учетверти пациентов имелся свищ, что так же характеризует давность поражения.Локализациякостно-деструктивных процессов у детейс БЦЖ-оститамипредставлена в таблице 5.9.По данным таблицы 5.9 видно, что у наибольшего количество детей с БЦЖоститами – костно-деструктивный процесс с морфологическими признакамитуберкулезноговоспалениялокализовалсявпроксимальномотделебольшеберцовой кости.
На втором месте – поражение грудины. Также достаточночасто поражался дистальный отдел бедренной кости, рёбра, кости стопы.Поражение остальных костей скелета встречалось реже.161Таблица 5.9Локализация костно-деструктивных процессов у детей с БЦЖ-оститамиКости верхнихконечностейабс.9%11,795%ДИ5,5-19,7810,44,6-18,11418,210,4-27,567,82,9-14,78710,49,14,6-18,13,7-16,5Предплечье(лучевая кость)45,21,4-11,2Кисть33,90,8-9,3Грудина1012,96,5-21,3Ребро810,44,6-18,177100-БедреннаяБольшеберцоваяКости нижнихконечностейЛокализация пораженийПроксимальныйотделДистальныйотделПроксимальныйотделДистальныйотделКости стопыПлечоОбщее количество локализацийкостных деструкцийУ 41,6% (32 из 77 локализаций; 95%ДИ: 30,8–52,7) от общего числа детей сБЦЖ-оститами наблюдалось поражение мелких и плоских костей – грудины,ребер, костей стоп (или в длинных трубчатых костях).
Осложненное течение ввиде натечных абсцессов, контрактур, со свищеобразованием наблюдалось у 37(48,1%; 95%ДИ: 37,0–59,2) детей.Наличие контакта с больными туберкулезом у детей с БЦЖ-оститами намине установлено. Сопутствующая патология в периоде формирования иммунитетабыла у 19 (24,7%; 95%ДИ: 15,8–34,9) пациентов с данной патологией, 58 (75,3%;95%ДИ: 65,2–84,3) детей были здоровы на момент вакцинации и в периодформирования поствакцинного иммунитета. Чувствительность к туберкулину убольшинства детей из этой группы была нормэргической (проба Манту с 2ТЕППД-Л 9–10 мм), проба с АТР – отрицательная у всех детей.162Рентгенологически деструктивный процесс в костной ткани нередко носилотграниченныйхарактер.Остеосклеротическаяполоска,ограничивающаяпроцесс, определялась у 34 (44,1%; 95%ДИ: 33,2–55,3) детей, и возникала уже на3-4 месяц от появления первых клинических симптомов заболевания, у 15 (19,5%;95%ДИ: 11,4–29,0) детей определялась периостальная реакция.РанняядиагностикаБЦЖ-оститадонастоящеговремениостаётсяактуальной проблемой фтизиатрии.
Следует отметить, что только у 18 (23,4%;95%ДИ: 14,6–33,4) детей изначально был заподозрен БЦЖ-остит, причём у двоихиз них он был выявлен по виражу туберкулиновых проб с последующимрентгенологическим обследованием, при котором выявлялись начальные стадиипоражения ребра.Мы проанализировали диагнозы, поставленные детям с БЦЖ-оститами вучреждениях общей лечебной сети (ОЛС).
На 1 месте стоит в диагнозостеомиелит у 34 (44,1%; 95%ДИ: 33,2–55,3), однако, его этиология уточняласьпослеоперативноговмешательстваспоследующимгистологическимисследованием материала. На втором месте стоят травма (абсцессы, гематомы,ушибы, переломы) и пороки развития (кисты, гамартомы) – у 10 (12,9%; 95%ДИ:6,5–21,4) детей, на 3 – новообразования (остеобластокластомы, саркома Юинга) –у 5 (6,5%; 95%ДИ: 2,1–13,0) пациентов.ДетямсБЦЖ-оститаминазначалитерапиювсоответствиисобщепринятыми методами лечения костного туберкулеза. Противотуберкулезнаятерапия начиналась от момента постановки диагноза и в среднем составляла 8месяцев непрерывного курса.У 12 (15,6%; 95%ДИ: 8,4–24,5) детей была проведена некрэктомия вусловиях общей лечебной сети до установления диагноза БЦЖ-остита, и 9 (11,7%;95%ДИ: 5,5–19,8) детей получали противотуберкулёзную терапию без проведениянекрэктомии.
В 10 случаях (12,9%; 95%ДИ: 6,5–21,4) полученный при биопсииматериал был достаточен для морфологической верификации процесса. В 1163случае (1,3%; 95%ДИ: 0–0,5) при бактериологическом исследовании пунктатавыявлены кислотоустойчивые микобактерии. У 42 больных (54,5%; 95%ДИ: 43,465,5) на этапах диагностики проводились открытые операции, во всех случаяххотя и обеспечившие верификацию диагноза, но приведшие к развитиюосложнений основного процесса.После выявления заболевания все дети с костными процессами быликонсультированы, а 57 из 77 (74,0%; 95%ДИ: 63,7-83,1) детей оперированы вСанкт-Петербургскомфтизиопульмонологии,Научно-исследовательскомгдеимвыполненыинститутерадикальныеирадикально-восстановительные пластические операции.
До и после операции у всех детейпроводилось обязательное противотуберкулезное лечение в соответствии состандартными режимами химиотерапии и с учетом особенностей этиологиипроцесса. Схему лечения 2 противотуберкулезных препарата: (изониазид 15 мг/кг,рифампицин 10 мг/кг (HR) получили – 25 детей (32,5%; 95%ДИ 22,5–43,5),медиана срока лечения составила 8,0 мес (25%–75% квартили: 8,0–9,0).Схему лечения 3 противотуберкулезных препарата: (изониазид 15 мг/кг,рифампицин 10 мг/кг, амикацин 10 мг/кг (HRАm) получили – 52 из 77 (67,5%;95%ДИ: 56,7-77,5) детей,медиана срока лечения составила также 8,0 мес(25%–75% квартили: 6–9), (U=578 p=0,6).Результаты лечения прослежены в сроки от 6 мес до 6 лет, осложнений ирецидивовнеотмечено.Всемдетямоказываласьквалифицированнаяфтизиатрическая помощь с проведением основного курса лечения в стационарныхусловиях.Приводим клиническийпримерребенкас осложненнымтечениемвакцинного процесса костно-суставной формы.Клинический пример БЦЖ-остита: Ребенок Н., 6 мес.
Диагноз припоступлении: БЦЖ-остит проксимального диафиза левой плечевой кости.Эпилепсия.164Ребенок родился от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в5-6 недели, анемией в 3 триместре. Роды самостоятельные, на 41 неделе. Массатела 3650 гр., длина 54 см. С 2,5 мес жизни эпилептические приступы, лечились уневролога. Иммунизирован БЦЖ-М в роддоме на 3 сутки, серия вакцины БЦЖ-М №522. Контакт с больным туберкулёзом не установлен. Проба Манту с 2 ТЕППД-Л – папула 8 мм, проба с АТР (Диаскинтест) – отрицательная.Заболевание началось остро, с повышения температуры до 38,2°С, затемпоявилось ограничение движений в левой руке и ноге, отечность левого плечевогосустава, стал щадить левую руку.
При обращении к врачу был госпитализированв соматическую больницу. На фоне антибактериальной терапии (цефазолин)температура нормализовалась. Сохранялась болезненность при движении вплечевом суставе и выраженные изменения в периферической крови – СОЭ 52мм/ч.На рентгенограммах плечевых суставов: определялась тень просветления впроксимальном отделе диафиза левой плечевой кости округлой формы,прилегающая к заднемедиальному контуру кости с отсутствием кортикальногослоя по контуру, с нечеткими неровными контурами. Обызвествления краев неотмечалось, периостальная реакция не определялась.
Отмечалась нечеткость инеровность контура проксимального метадиафизарного перехода. Головкаплечевой кости была интактна. Неоднородность тени мягких тканей в проекциилевого плечевого сустава. Справа без изменений.УЗИ левого плечевого сустава – на уровне верхней трети левой плечевойкости больше по задней и медиальной поверхности параоссальное скоплениежидкости 18х15х20 мм, неоднородное за счет мелкодисперсных включений(натечник). Эхо - признаки реактивного артрита левого плечевого сустава.Был проконсультирован фтизиатром, заподозрен туберкулезный оститлевого плеча и ребенок переведен в стационар.165При поступлении: Состояние средней тяжести.
Умеренно выраженысимптомы интоксикации. Периферические лимфатические узлы пальпируются в4 группах до I-III размера, единичные, мягко-эластической консистенции,подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.Status localis. Левое плечо – кожа не изменена, видимой деформации нет.Легкая пастозность околосуставных мягких тканей. Пальпация и пассивныедвижениябезболезненные,умеренноограничены.Активныедвижениябезболезненные, выполняет в неполном объеме, щадит левую руку. При внешнемосмотре спины обращает внимание выступание остистого отростка Th 11-12,пальпация безболезненная.
Мягкие ткани и кожа не изменены. На компьютернойтомограмме органов грудной клетки – в задних сегментах легких с 2-х сторонпонижение воздушности легочной ткани. В S6, S9, S10 обоих легких отмечаетсясгущение легочного рисунка, нельзя исключить наличие инфильтративновоспалительных изменений. Гиповентиляция была обусловлена положениемребенка на спине, проводимым наркозом. Просветы трахеи, крупных бронховхорошо прослеживаются.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
