Диссертация (1139649), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Кальцинированная артериальная связка. На уровнеTh4-Th6 – осумкование воздуха между листками плевры. Тела Th3-Th6 снижены,замыкательные пластинки уплотнены. В проксимальном метафизе левойплечевой кости определяется участок деструкции костной ткани с наличиемсеквестра и разрушением кортикального слоя (рис.5.16). На основании данныханамнеза, заболел остро, появились жалобы на подьем температуры до 38°С,отек и припухлость, болезненность левого плечевого сустава, вакцинации БЦЖМ в родильном доме, иммунодиагностики - проба с АТР - отрицательная,деструктивные изменения по данным компьютерной томографии (КТ) легких иплечевого сустава (рис.5.13-5.14).Ребенок был направлен в Санкт-Петербургский Научно-исследовательскийинститут фтизиопульмонологии для выполнения оперативного лечения слечебно-диагностической целью.166Рис.
5.13. Обзорная рентгенограмма левого плечевого сустава больного Н.Рис. 5.14. Компьютерная томограмма органов грудной клетки и левого плечевогосустава больного Н.После проведенной радикально-восстановительной операции, некрэктомиипроксимального метафиза левой плечевой кости, послеоперационный материалморфологически и гистологически верифицирован, как БЦЖ-остит.Данный клинический пример иллюстрирует сложность верификациидиагноза БЦЖ-остита с остеомиелитом и проявлением реактивного артрита угрудного ребенка. Окончательный диагноз был поставлен после оперативноголечения и гистологического, микробиологического подтверждения.167РезюмеТаким образом, полученные данные на этапах диагностики, с целью раннеговыявления БЦЖ-оститов, диктуют необходимость в консультации фтизиатра,хирурга-специалиста по внелёгочному туберкулёзу детей с очаговым поражениемкостей скелета. Оперативное лечение данной категории пациентов должновыполняться в специализированном стационаре, на фоне противотуберкулёзнойтерапии,чтопозволитизбежатьнеадекватных,порой,неоднократныххирургических вмешательств, приводящих к тяжёлым осложнениям основногопроцесса.При подборе противотуберкулёзной терапии большое внимание следуетуделять предполагаемой этиологии заболевания: в случае изолированногокостного процесса терапия проводилась тремя антибактериальными (препаратыгруппы ГИНК, рифампицин и амикацин, без включения в схему пиразинамида,так как предполагается участие в процессе заболевания микобактерий bovis BCG).Сибсы из семей, в которых у детей ранее были зафиксированы случаиБЦЖ-оститов или генерализованной БЦЖ-инфекции – противотуберкулезнойвакцинации не подлежат (медицинский отвод от вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М уданной категории детей является пожизненным).Диагностика костно-суставного туберкулеза у детей остается достаточносложной задачей, несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаевспецифический характер поражения может быть предположен на основаниитипичнойлучевойкартиныужеприпервичномрентгенологическомобследовании ребенка.
Подозрение на осложнение вакцинного процесса требуетморфологического подтверждения диагноза, при этом информативность закрытыхпункционных трепанобиопсий, по нашим данным, составила 71,4%. Открытаябиопсия очага деструкции повышает эффективность диагностики до 100%, однакопрактически неизбежно приводит к формированию воспалительных осложнений– абсцессов и свищей за счет прорастания гранулемы по раневому ходу.168К основным причинам несвоевременной диагностики БЦЖ-оститов относятся:– неправильная оценка клинико-рентгенологической картины заболеваниядаже при длительном течении процесса, небольших изменениях в гемограмме,или же их полном отсутствии, наличии полости деструкции с зоной остеосклерозаврачи ОЛС склоняются к диагнозам остеомиелита, опухоли или кисты;–несвоевременноепроведениеилинеправильнаяоценкаданныхиммунодиагностики – у большинства детей, иммунодиагностика проводиласьнерегулярно; а во время болезни не проводилась вообще.
В 6 (7,7%) случаях дажегиперергическая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л не навела врачей на мысль отуберкулезном воспалении.– несвоевременное рентгенологическое обследование имело место у 21(27,2%)ребёнка – впервые рентгенологическое обследование у этих детей проводилосьчерез значительный промежуток времени от появления первых симптомовзаболевания (2 мес и позже), что в итоге приводило к поздней дифференциальнойдиагностике и значительным деструктивным изменениям поражённых костей,вплоть до патологических переломов.Эффективными мерами для улучшения диагностики БЦЖ-остита иснижениячастотыегоосложнений,нанашвзгляд,являютсяраннееиспользование минимально инвазивных диагностических манипуляций в общейлечебной сети с последующей консультацией фтизиопедиатра и специалиста покостно-суставному туберкулезу у детей.Таким образом, для своевременного выявления костно-суставного процесса,обусловленного вакцинацией БЦЖ у детей раннего возраста и предотвращения,распространённых его форм, приводящих к инвалидизации больного необходимоповыситьинформированностьдетскиххирургов,диагностике и течении данной патологии у детей.ортопедовоклинике,1695.2.
Структура осложнений и факторы риска их возникновенияЗа период с 2004 по 2014 гг. в педиатрическом, консультативнодиагностическом отделенияхцентра(ГКДЦ)городскогоМосковскогоконсультационно-диагностическогонаучно-практическогоцентраборьбыстуберкулезом обследовано и пролечено 358 детей с различными проявлениямиОПИБ.Сведения о 358 случаях осложнений вакцинации, зарегистрированных в2004-2014 гг., получены из регистра мониторинга осложнений БЦЖ/БЦЖ-М иамбулаторных карт (форма №025/у). Данные Государственного статистическогонаблюдения форм № 33, зарегистрированных в статистических отчетах иколичество детей, пролеченных и диагностированных в ГКДЦ, различны.
Этообъясняется тем, что дети, имеющие жалобы на качество вакцинации,обследовалисьилечилисьнетолькопонаправлениямизфилиаловпротивотуберкулезных учреждений г. Москвы, а также из Московской области ииногородние.В таблице 5.10 представлены количество детей, взятых по VА и VБ группамдиспансерного учета (ГДУ), рассчитанные на основании (ф. № 33, разработочныхтаблиц МГНПЦ борьбы с туберкулезом) и число случаев осложнений,поступивших в ДКДО ГКДЦ c 2004 по 2014 гг. (амбулаторные карты, форма№025/у).170Таблица 5.10Число детей с осложнениями, поступивших в Московский Центр осложнений изарегистрированных по форме №33Регистрация осложнений в форме № 33Число осложнений, поступивших вМосковский Центр осложненийгодыместныеосложнениялимфаденитоститвсегоместныеосложнениямимфаденитоститвсего20041994328711262005102517658192006873187231220077321264102020081093221013143720093343278335115992010187833311195120111264223412046201210752299018201322158131220143159104418Всего132964227016211977358На рисунке 5.15 видно, что общее количество осложнений, включенных в ф.№ 33, меньше, чем число детей с осложнениями БЦЖ, поступивших в ГКДЦМГНПЦ борьбы с туберкулезом.
В центр поступали на диагностику и лечение нетолько дети жители г. Москвы, а также из Московской области и иногородние.Разница составила 88 человек.171Регистрация осложнений в форме № 33120Число детей с осложнениями БЦЖ,поступивших в ГКДЦ МНПЦ борьбы стуберкулезомЧисло осложнений10080604020201420132012201120102009200820072006200520040Рис.5.15. Число детей с осложнениями БЦЖ, поступивших в МНПЦ борьбы стуберкулезом и наблюдаемые по V (А и Б) группам диспансерного учета (ф.№33).Увеличение числа ОПИБ отмечалось в период c 2009 по 2011 гг.Наибольшее количество ОПИБ отмечалось в 2009 году 99 (27,6%) детей, в 2010году – 51 (14, 2%) ребенок и в 2011 году 46 (12,8%) случаев (рис.5.3).
Это связанос реактогенными сериями вакцины БЦЖ-М (№512, 514), которыми проводилииммунизацию в родильных домах и поликлиниках г. Москвы и Московскойобласти в конце 2008 и 2009 гг., по представленному заключению «Научногоцентра экспертизы средств медицинского применения». На рисунке 5.16представлена структура ОПИБ по годам.Анализ клинической структуры указывает на преобладание осложнений ввиде местных реакций у 162 (45,3%; 95%ДИ: 40,0–50,6) детей.
Детей с ОПИБ ввиде БЦЖ-лимфаденитов было 119 (33,2%; 95%ДИ: 28,4-38,4), из них спроявлениями первичного иммунодефицита в виде генерализованной БЦЖинфекции было 8 (2,5%; 95%ДИ 1,2–4,7) случаев, осложнений в виде БЦЖоститов наблюдали у 77 (21,5%; 95%ДИ: 17,4-26,2) пациентов.17260Число осложнений504030201002004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Холодный абсцессЛимфаденитОститРис. 5.16. Структура осложнений по годам.Максимальное количество осложнений в виде местных реакций быловыявлено в 2011г. – у 34 детей (73,9%) , что составило 20,9% среди всех местныхреакций по годам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
