Диссертация (1139649), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Несмотря на ранний возраст детей с ОПИБ, у ряда из них уже имеласьразличныезаболеванияихроническиепатологическиесостояния.Этипатологические состояния могли не только сами способствовать развитию ОПИБ,но также являлись маркёром более глубоких нарушений иммунного статуса,которые могли повлиять на развитие ОПИБ.186Структура Регистра ОПИБ предусматривала следующие фиксированныезначения для обозначения хронической сопутствующей патологии: патология невыявлена, аллергические заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта(ЖКТ), заболевания органов дыхания и ЛОР-органов, заболевания кожи, прочиезаболевания, не классифицирование в предыдущих рубриках.Мы сопоставили клинические формы ОПИБ у детей с различнымихроническими заболеваниями и патологическими состояниями (табл.5.19).Таблица 5.19Клиническая структура осложнений у детей с хроническими заболеваниями ипатологическими состояниямиХроническиезаболевания ипатологическиесостоянияКлиническая форма осложненийместныеБЦЖ-лимосложнения фаденитыабс.%Не выявлены41631,4Аллергическиезаболевания95Болезни ЖКТгенерализованнаяБЦЖ-инфекцияабс.всего%абс.
%74956,515311,570,5132532,213746,46120,720,72951932,23355,9711,900,059Болезни ЛОР-органови органов дыхания1327,12450,01020,812,148Болезни кожи550,0440,0110,000,01012433,819753,74311,730,8367Прочиеабс.БЦЖоститы%Примечание. Жирным шрифтом выделены статистически значимые (p<0,05) различия частотыпо сравнению с отсутствием хронических заболеваний и патологических состояний.Установлено, что при наличии аллергических заболеваний в структуреОПИБ несколько реже встречались БЦЖ-лимфадениты (p=0,002), однако на71,9% чаще имели место БЦЖ-оститы (p<0,001). Увеличение в структуре БЦЖоститов на 80,4% отмечалось и у детей с болезнями ЛОР-органов и органовдыхания (p=0,03).187Это может быть связано с наличием вмешивающегося фактора в видевозраста ребёнка, поскольку и БЦЖ-оститы возникают через длительное времяпослеиммунизацииБЦЖ/БЦЖ-М,идляприобретенияаллергическогозаболевания нужно определенное время, а дети с аллергическими заболеваниямибыли статистически значимо старше (средний возраст детей с ОПИБ безхронических заболеваний и патологических состояний составил 0,7 г., а сналичием таковых – 1,1 г.; U=145271,5; p<0,001; для детей с заболеваниями ЛОРорганов средний возраст составил 1,3 г.; U=14226; p<0,001).Как было установлено в ходе анализа клинической картины, отягощающиефакторы способствуют возникновению ОПИБ.
Сведения, полученные из РегистраОПИБ, позволили уточнить, как именно различные отягощающие факторывлияли на структуру ОПИБ.Втабл.5.20представленаструктураклиническихформОПИБ,возникающих при воздействии тех или иных перенесенных заболеваний исостояний.Статистически значимые различия структуры клинических форм ОПИБвыявлены между группой детей с отсутствием отягощающих факторов и группойдетей, которым параллельно делались другие прививки. У детей, получавшихиммунизацию от других заболеваний, повышалась частота БЦЖ-лимфаденитов(на 26,6%; p<0,001) и БЦЖ-оститов (на 27,7%; p=0,049), что привело к снижениюв 2,3 раза доли местных ОПИБ (p=0,01).
Статистически значимых различий вклинической структуре ОПИБ при воздействии других отягощающих фактороввыявлено не было, что не позволяет отвергнуть нулевую гипотезу о том, что онине относятся к факторам, увеличивающим риск возникновения ОПИБ.188Таблица 5.20Структура клинических форм осложнений у детей с различными перенесеннымиотягощающими факторамиКлинические формы осложненийместныеосложненияБЦЖ-лимфаденитыабс.%абс.%Отсутствуют32731,257354,7Недоношенность1237,51650,04Родовая травма929,01754,8Черепно-мозговая травма934,61557,731029,1584Судорожный синдром00,02 100,0Другие прививки713,536Отягощающие факторыПеренесенные заболеванияБЦЖоститывсегоабс.%60,6104812,500,032516,100,03127,700,02654,9 16315,370,7106400,000,02917,300,05269,2абс.генерализованнаяБЦЖ-инфекция%142 13,5Примечание. Жирным шрифтом выделены статистически значимые (p<0,05) различия.Таким образом, можно предположить, что у детей с осложненным течениемвакцинации БЦЖ/БЦЖ-М педиатры, неонатологи не учитывали наличиесопутствующей патологии в период проведения вакцинации.
Мы доказали, чтосопутствующая патология в период формирования иммунитета у ребенка послевакцинации БЦЖ/БЦЖ-М является фактором риска развития осложнений.5.2.5. Влияние типа и реактогенности вакцины на частоту возникновенияразличных клинических форм осложненийВнедрение вакцины БЦЖ-М проводилось с целью снижения рискавозникновения ОПИБ. Изначально нами предполагалось, что снижение ОЧОобеспечивается именно изменением качества среды, порождающей явлениеОПИБ, путём изменения типа применяемой вакцины с БЦЖ на БЦЖ-М. В связи сэтим закономерным представляется проведение анализа результативности заменывакцины БЦЖ на вакцину БЦЖ-М.
К сожалению, прямое измерение риска189возникновения ОПИБ в зависимости от типа применяемой вакцины невозможновследствие двух причин:– отсутствие на федеральном уровне сведений о применении того или иноготипа вакцины; на региональном уровне в большинстве случаев эти сведениятакже отсутствовали;– неполнота Регистра ОПИБ, вследствие чего было невозможно определить,каким именно типов вакцины было вызвано то или иное ОПИБ.Этипричинысделалиневозможнымсоставлениестандартнойчетырёхпольной таблицы частот, позволяющей рассчитать относительный рискприменения вакцины БЦЖ по сравнению с риском применения вакцины БЦЖ-М.Темнеменее,опираясьнадействующиенормативныедокументы,регламентирующие применение того или иного типа вакцины в каждом изрегионов, нам удалось составить математическую модель процесса, позволяющийоценить влияние замены одного типа вакцины на другой на частотувозникновения ОПИБ.При составлении модели мы опирались на документ, регламентирующийприсоблюденииопределённыхусловий[93](снижениепоказателязаболеваемости туберкулёзом до 80 на 100 тыс.
населения) проведениеиммунопрофилактики туберкулёза с использованием вакцины БЦЖ-М вместовакцины БЦЖ. Это позволило разделить по стратифицирующему признаку(показатель заболеваемости туберкулёзом) субъекты Российской Федерации нате, в которых применялась вакцина БЦЖ и субъекты Федерации, в которыхприменялась вакцина БЦЖ-М. Нами было учтено то, что в 2007 г. вакцина БЦЖуже была закуплена, и переход на вакцинацию БЦЖ-М начал происходить с 2008года. После проведения стратификации рассчитали усредненное ОЧО для каждойгруппы регионов. Динамика усредненного ОЧО для субъектов федерации, вкоторых (согласно нормативным документам) применялась вакцина БЦЖ-М и190субъектах,которые(согласнонормативнымдокументам)продолжилииспользовать вакцину БЦЖ, представлена на графике (рис.5.21).403530252015105037,3BCG30,337,331,4BCG-M27,225,214,924,921,612,116,52008Рис.5.21.2009Динамика2010частоты2011осложнений2012всубъектах11,62013федерации,перешедших на иммунизацию вакциной БЦЖ-М и субъектах, продолжившихприменять вакцину БЦЖ.Из графика видно, что снижение частоты осложнений происходило как всубъектах, которые согласно нормативным документам должны были перейти наиммунизацию БЦЖ-М, так и в субъектах, которые продолжали иммунизациювакциной БЦЖ.
Из этого следует вывод о том, что снижение ОЧО не связано сприменением того или другого вида вакцины.Вместе с тем, мы изучили структуру ОПИБ, возникающих послеиммунизации вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М. Поскольку в развитии местных ОПИБсущественную роль играет место проведения иммунизации, изучаемые группыбыли стратифицированы на детей, иммунизированных в родильном доме(отделении) и в амбулаторно-поликлиническом учреждении. С учётом периодавозникновения ОПИБ, для изучения был выбран период с 2000 по 2012 г.191Таблица 5.22.Структура осложнений, возникших после иммунизации вакцинами БЦЖ/БЦЖ-Мв родильном доме и амбулаторно (по данным Регистра ОПИБ)Тип вакциныместныеи местоосложненияпроведения%иммунизации абс.(95%ДИ)БЦЖ,18,8родильный334(16,9-20,5)домБЦЖ-М,28,7родильный160(25,1-32,6)домБЦЖ,52,838амбулаторно(41,3-64,1)БЦЖ-М,71,4270амбулаторно(66,8-75,90Клинические формы осложненийгенерализованлимфаденитыоститывсегоная инфекция%%%абс.абс.абс.абс.(95%ДИ)(95%ДИ)(95%ДИ)114063,717,2308(61,5-65,9)(15,5-19,0)70,4(0,2-0,7)178930554,815,687(50,6-58,8)(12,7-18,8)50,9(0,3-1,9)557309647,72(30,6-53,2)25,411(21,1-29,9)2,8(0,3-7,8)2,9(1,5-4,8)212,8(0,3-7,8)0,3(0,0-1,0)72378При применении вакцины БЦЖ-М в родильном доме, по сравнению симмунизацией вакциной БЦЖ реже возникали лимфадениты, однако чащевозникалиместныеОПИБ(p<0,01).Частотавозникновенияоститовигенерализованной инфекции при этом различалась не существенно (p>0,05).Сопоставимая картина отмечалась и при иммунизации в амбулаторных условиях.Таким образом, изменение структуры ОПИБ при применении различных типоввакцины оказало влияние на структуру местных осложнений и лимфаденитов;статистически значимого влияния типа применяемой вакцины на частоту тяжёлыхОПИБ (оститов, генерализованной БЦЖ-инфекции) выявлено не было.Мы провели анализ влияния «вспышек» ОПИБ.
Всего в 2000–2013 г. былозарегистрировано три увеличения частоты ОПИБ – в Курганской, Московскойобластях и в г. Москве. В последнем случае имелись сведения о числе детей сОПИБ, вакцинированных реактогенными сериями вакцины БЦЖ/БЦЖ-М.В результате анализа вспышки ОПИБ в Курганской области установлено,что применение реактогенной серии вакцины БЦЖ (применение вакцины БЦЖ-М192в условиях тяжёлой эпидемической ситуации по туберкулезу в Курганскойобласти не было предусмотрено) привело к кратному превышению числазарегистрированных ОПИБ над фоновым их уровнем. На рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
