Диссертация (1139649), страница 33
Текст из файла (страница 33)
На диаграмме (рис. 5.26) представлены сезонные изменениячастоты регистрации БЦЖ-оститов.Рис.5.26. Распределение доли БЦЖ-оститов по месяцам. Серым цветомпоказан 90% интервал неопределённости показателей.Статистическизначимое(p<0,05)повышениедолиБЦЖ-оститовотмечалось в апреле-июне по сравнению с июлем, сентябрём и ноябрём, а также воктябре по сравнению с сентябрём (p=0,03). Учитывая то, что развитиезаболевания в ряде (15,6%) случаев было постепенным, а его диагностика –запоздалой, можно предполагать, что, как в и случае местных ОПИБ и БЦЖлимфаденитов, имеется весенняя сезонность в развитии БЦЖ-оститов.Для генерализованной БЦЖ-инфекции проследить сезонность развитиязаболевания не представляется возможным в виду чрезвычайной редкости даннойклинической формы (всего было 17 случаев, случайно распределенных помесяцам года).Таким образом, в развитии ОПИБ прослеживается сезонность с пиковымпериодом в марте-апреле, когда ОПИБ развиваются на 22,5 и 17,6% чаще, чем всреднем в году.2015.2.8.
Нарушение условий хранения и техники вакцинацииПри расследовании ряда случаев было выявлено нарушение условийхранения и применения вакцины БЦЖ/БЦЖ-М. Нарушение режима хранениявакцины было отмечено всего лишь в 4 случаях из 2640 записей, содержащихсведения о соблюдении условий хранения вакцины (0,2%; 95%ДИ: 0,0–0,3). Этопозволяет сделать вывод о принципиально низкой частоте явления, либо оскрытии поступающих на федеральный уровень сведений о нарушении условийхранения вакцины.
При такой частоте регистрации явления анализ егопоследствий невозможен; отметим лишь, что в двух случаях нарушения хранениявакцины БЦЖ-М у детей возникли оститы, а ещё в двух случаях нарушенияусловий хранения вакцины БЦЖ-лимфадениты.Нарушение процедуры иммунизации было отмечено в 255 случаях из 2638(9,7%; 95%ДИ: 8,6–10,8) Из них клинические формы ОПИБ были указаны для 217случаев.
Анализ клинических форм ОПИБ у детей с нарушением процедурыиммунизации и без неё приведен в таблице 5.25. Поскольку соотношение междуклиническими формами также зависит от типа применяемой вакцины и местапроведения иммунизации, ОПИБ были стратифицированы по указаннымкритериям.Вовсехслучаяхнарушенияпроцедурыиммунизацииотмечалсястатистически значимый (p<0,05) рост в структуре местных ОПИБ за счётснижения доли всех остальных ОПИБ – БЦЖ-лимфаденитов и БЦЖ-оститов(увеличение доли БЦЖ-оститов после иммунизации БЦЖ-М в амбулаторныхусловиях и отсутствии нарушений было статистически малозначимым – p=0,4).202Таблица 5.25Клинические формы осложнений у детей с нарушением процедуры иммунизациии без нарушений указанной процедурыНарушение процедурыместо иммунизациитип вакциныПроцедура нарушаласьНарушений не выявленородильный домамбулаторнородильный домамбулаторноБЦЖБЦЖ-МБЦЖ БЦЖ-МБЦЖБЦЖ-МБЦЖБЦЖ-ММестныеосложненияабс.10022184719511512203%80,691,785,797,914,125,833,367,7БЦЖлимфаденитыабс.21230919254218616,98,314,30,066,657,058,328,73001260722102,40,00,02,118,916,15,63,3БЦЖ-оститы%абс.%Генерализованная абс.БЦЖ-инфекция%000055110,00,00,00,00,41,12,80,3Всего124242148137944636300Случаев развития генерализованной БЦЖ-инфекции при нарушениипроцедуры иммунизации не было.
Таким образом, можно считать доказанным,что нарушение процедуры иммунизации приводит к повышению рискавозникновения местных ОПИБ.5.2.9. Влияние контакта с больным туберкулёзом на развитие осложненийРяд детей с ОПИБ были иммунизированы, находясь или попадая в условияконтакта с больным туберкулёзом. Мы провели сопоставление клиническойструктуры ОПИБ у детей из контакта с больным туберкулёзом и с установленнымотсутствием контакта (табл.5.26). Число этих детей было невелико, что непозволило стратифицировать данные по месту проведения иммунизации и типуприменяемой вакцины.203Таблица 5.26Клинические формы осложнений, развившиеся у детей из контакта с больнымтуберкулёзом в сопоставлении с детьми при отсутствии контактаКлиническаяформаосложненийКонтакт с больным туберкулёзомустановленне выявленВсегоСтатистическаязначимостьразличийабс.%абс.%Местныеосложнения1327,790531,39180,5БЦЖ-лимфаденит3063,8158154,616110,3БЦЖ-остит48,539013,53940,2ГенерализованнаяБЦЖ-инфекция00,0180,618-Всего47100,02894100,02941-Нахождение в контакте с больным туберкулёзом никак не повлияло наклиническую структуру ОПИБ.
Этот фактор не приводит к повышению частотыкаких-либо отдельных клинических форм ОПИБ, что позволяет обоснованнопредположить, что он не влияет на частоту развития ОПИБ в целом.РезюмеПрименение вакцины БЦЖ-М оказывает влияние на клиническуюструктуру ОПИБ с сокращением доли БЦЖ-лимфаденитов на 14,0% (дляиммунизированных в родильном отделении или родильном доме) – 46,7% (дляиммунизированных в амбулаторных условиях).Нами установлено, что применение реактогенных серий вакцин БЦЖ/БЦЖМ может приводить к дополнительной регистрации нескольких сотен ОПИБ (от127 в московском регионе до 748 в Курганской области). Это дополнительносвидетельствует об актуальности проблемы быстрой регистрации серии вакцины,вызывающей дополнительные ОПИБ с целью приостановки её применения (т.е.
в204необходимости перестройки текущей системы регистрации ОПИБ). На примеремосковского региона установлено, что применение реактогенных серий вакциныБЦЖ-М приводит к повышению регистрации частоты БЦЖ-лимфаденитов нафоне снижения доли местных ОПИБ. При этом нельзя считать, что применениеБЦЖ-М приводит к росту числа генерализованной БЦЖ-инфекции и БЦЖоститов – случаи их возникновения оставались единичными. Это косвенноуказывает на то, что в генезе этих ОПИБ первоочередную роль играет неактивность БЦЖ-инфекции, а состояние макроорганизма.Иммунизация детей в амбулаторных условиях в 1,8 раза повышала рискразвития местных ОПИБ, однако в 2,7 раза снижала риск развития БЦЖлимфаденитов и в 6,8 раз – БЦЖ-оститов, не влияя на риск развитиягенерализованной БЦЖ-инфекции.При изучении связи различных клинических форм ОПИБ с полом ребенкаустановлено, что у мальчиков в 1,3 раза чаще регистрировались БЦЖлимфадениты и в 2,3 раза чаще регистрировались случаи генерализованной БЦЖинфекции, что соотносится с тем, что отдельные иммунодефицитные состояниячаще развиваются у мальчиков.Влияние сезонных факторов выражалось в повышении частоты регистрацииОПИБ в марте и апреле, когда они развивались на 22,5 и 17,6% чаще, чем всреднем в году.Нарушение процедуры иммунизации приводило к повышению рискавозникновения местных ОПИБ и не приводило к развитию других клиническихформ осложнений.Контакт с больным туберкулёзом и наличие хронической сопутствующейпатологии, равно как и наличие большинства отягощающих факторов, не влиялина клиническую структуру ОПИБ.
Установлено, что у детей, получавшихиммунизацию от других заболеваний, повышалась частота БЦЖ-лимфаденитов(на 26,6%; p<0,001) и БЦЖ-оститов (на 27,7%; p=0,049). По-видимому, такая205иммунизация могла являться разрешающим фактором в развитии данныхклинических форм осложнений.206ГЛАВА 6.ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ВАКЦИНАЦИИ БЦЖ/БЦЖ-М6.1. Иммунный статус больных с осложнениями вакцинацииБЦЖ/БЦЖ-МПервичныеиммунодефициты(ПИД)представляютсобойгруппузаболеваний, в основе которых лежат генетические дефекты иммунной системы.Большинство клинических проявлений ПИД сопряжено с частыми тяжелопротекающими инфекциями бронхолёгочной системы и ЛОР-органов - острыми ихроническими бронхитами, пневмониями, плевритами, отитами, синуситами.Кроме того, наблюдаются поражения кожи и слизистых, возможно развитиетяжелыхинфекционныхзаболеваний–остеомиелита,спондилита,энцефаломиелита, сепсиса, менингита и др.
[265]. Mикобактерия туберкулёза(МБТ), менее вирулентный вакцинный штамм Mycobacterium bovis, а такженетуберкулёзныемикобактерии(НТМ)могутстатьпричинойтяжёлогозаболевания у пациентов с ПИД. Диссеминированная инфекция, возникшаявследствие вакцинации БЦЖ, с высокой долей вероятности предполагает наличиеу больного иммунологического дефекта [169, 170].Наиболееяркийпримерврожденнойнедостаточностипротивотуберкулезного иммунитета – «Менделевская предрасположенность» (т.н.«иммунодефицы, тропные к микобактериозам») представляют собой генетическиедефекты, приводящие к дефициту выработки интерферона гамма (IFNγ),интерлейкина 12 (IL-12) и экспрессии их рецепторов (IFNγR, IL-12R). Наиболеечасто туберкулезное поражение костей встречается при частичном доминантномдефиците IFNγR1. Клинической особенностью таких иммунодефицитов являетсяотсутствиевмножественныханамнезеубольныхострыхихроническихпатогенными агентами.типичныхдляинфекций,другихформвызванныхПИДдругими207Клиническиепроявлениямикобактериозовкоррелируютстипомгранулематозного поражения: пациенты, у которых в процессе заболеванияформируется гранулёма лепроматозного типа (плохо дифференцированная,мультибацилярная гранулёма без эпителиоидных или гигантских клеток), вбольшинстве своём погибают от тяжёлого течения инфекции, в то время какбольные с гранулёмой туберкулоидного типа (хорошо дифференцированнаягранулёма с эпителиоидными или гигантскими клетками) имеют болееблагоприятный прогноз [169, 170].Пациенты с другими формами ПИД одинаково предрасположены как кмикобактериальным, так и к большому количеству вирусных, бактериальных игрибковыхинфекций.Средибольныхс«классическими»первичнымииммунодефицитами наиболее часто микобактериальные инфекции встречаютсяпри тяжёлой комбинированной иммунной недостаточности (SCID) и хроническойгранулематозной болезни (CGD).
Повышенная склонность к туберкулезу имикобактериозам наблюдается также при Х-сцепленном гипер IgM синдроме(HIGM1), Ниймеген синдроме (NBS) [169, 170, 175, 178, 179, 203, 243].Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (SCID) иммунодефицит, характеризующийся отсутствием или снижением числа и/илифункции Т-лимфоцитов и выраженными нарушениями других компонентовадаптивного иммунитета.
Для больных с SCID характерно раннее, в первыенедели и месяцы жизни начало клинических проявлений заболевания в видегипоплазии лимфоидной ткани, упорной диареи, мальабсорбции, инфекций кожии слизистых, прогрессирующего поражения респираторного тракта. У больныхSCID описано большое количество случаев развития БЦЖ осложнений послевакцинации [136, 137, 140, 141, 192, 193, 203, 218]. Диссеминация процессанаблюдается у большинства пациентов и является одной из причин летальныхисходов. Пациенты с SCID также предрасположены к нетуберкулёзныммикобактериальным инфекциям.
При лабораторном обследовании в большинствеслучаев выявляется лимфоцитопения, гипогаммаглобулинемия и снижение208пролиферативнойлимфоцитовактивностиможетявлятьсялимфоцитов.Близкоерезультатомкнорметрансплацентарнойколичествопередачилимфоцитов от матери.Хроническаягранулематознаяболезнь(CGD)являетсяпричинойврождённого дефекта, в результате которого нарушается бактерициднаяактивность фагоцитирующих клеток вследствие нарушенного пути превращенияNADPH-оксидазы. В 80% случаев заболевание носит Х-сцепленный характер(болеют только мальчики), а в 20% –аутосомно-рецессивный (болеют имальчики, и девочки). При развитии микобактериозов у больных с CGD процессформирования гранулёмы в ответ на инфекцию дизрегулирован.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
