Диссертация (1139649), страница 35
Текст из файла (страница 35)
У 14(58,4%; 95%ДИ: 38,4–76,8) детей был снижен иммуноглобулин IgA, у 8 (33,3%;95%ДИ: 16,3–53,0) детей полностью отсутствовал IgA, у 10 (41,6%; 95%ДИ 23,1–61,5) уровень IgA был нормальным. При этом у 4 из 8 (16,6%; 95%ДИ: 4,7–37,4)детей с отсутствием IgA уровень IgG и IgM определялся в границах возрастнойнормы. Это дает основание отнести эту группу детей к лицам с врожденнымселективным дефицитом IgA.Селективный дефицит IgA – наиболее часто встречаемый иммунодефицитсчастотойодинслучайна500–1500тыс.человек[124, 125,135],характеризующийся низким уровнем IgA менее (0,05 мг/мл) при нормальномсодержании IgG и IgM. Селективный дефицит IgA в дальнейшем можетпроявиться инфекционными заболеваниями дыхательной системы, желудочнокишечного тракта, аутоиммунными, аллергическими проявлениями [175].217Уровень иммуноглобулина IgM у 4 (16,6%; 95%ДИ: 14,7–33,8) детей былповышен, у 1 (4,2%; 95%ДИ: 0–15,5) снижен, у 19 (79,2%; 95%ДИ: 61,0–92,6)детей показатель иммуноглобулина был в норме.У 5 из 8 (20,8%; 95%ДИ: 7,1–42,1) детей с полным отсутствием IgA всыворотке был снижен также уровень IgG и повышен IgM.
Эта группа детейможет быть отнесена к лицам с гипер-IgM синдромом. Гипер-IgM синдромявляется гетерогенным первичным иммунодефицитом, в основе которого лежатмутации в гене, кодирующих молекулы CD40, CD40L, а также ферментов AIDактивационно,индуцированнойдезаминазыцитидина.Отнеезависитпереключение изотипов в В-клетках с IgM/IgD на последующие изотипы.
Приэтом IgM образуется в избытке, а другие изотипы не формируются. КлиническиIgM-синдромпроявляетсярецидивирующимипиогеннымиинфекциями,аутоиммунными заболеваниями [135].На рис.6.3 – показатели значений уровня иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG удетей с осложнениями на вакцины БЦЖ/БЦЖ-М.16,6%8,3%4,258,4%54,2%79,2%41,6%IgAнормальное значение37,5%IgMсниженное значениеIgGповышенное значениеРис.6.3. Уровень иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG у детей с осложнениями навакцины БЦЖ/БЦЖ-М.218Таким образом, у 8 (37,5%; 95%ДИ:18,7–59,4) детей отсутствовал IgA –глобулин в сыворотке, при этом выявлен селективный дефицит IgA , еще у шестидетей уровень IgA в сыворотке был ниже возрастной нормы, у 4 детей – гиперIgM синдром.
Установлено достоверное снижение сывороточного IgА в целом погруппе (p<0,01). Причиной развития осложнений могло явиться снижение уровняIgA у 14 (58,4%; 95%ДИ: 38,4–76,8) детей, но у других 10 (41,6%; 95%ДИ: 23,1–61,5) детей уровень IgA не был снижен, а подмышечные лимфадениты былиувеличены. Возможно, что причиной развития лимфаденитов являлось снижениеу 11 детей уровня лимфоцитов натуральных киллеров CD16+, при этом у 10 детейэто сочеталось со снижением CD8+Т-цитотоксических киллеров.Зрелые циркулирующие NK–клетки имеют фенотип CD3-СD16+CD56+. Онипредставляют особую популяцию больших гранулярных лимфоцитов, способныхлизироватьклетки-мишени,инфицированныевирусамиидругимивнутриклеточными агентами.
В кровотоке на долю NK-клеток приходится 10-15%циркулирующих лимфоцитов. Снижение этого показателя до 3–6%, котороенаблюдается у детей с осложнениями после вакцинации, может иметьсущественное значение в развитии данной патологии [125, 135].Полученные результаты с несомненностью свидетельствуют, что из 24детей с осложнениями на вакцинацию БЦЖ в виде БЦЖ-лимфаденитов и БЦЖоститов, у 22 (91,6%; 95%ДИ: 73,0–98,9) детей отмечен дефицит гуморальногоили клеточного иммунитета.
Наши наблюдения совпадают с результатами,полученными (Л.И. Краснопрошиной, О.Е. Ивановой, Т.П. Еремеевой в 2006 г.)при изучении причин развития вакциноассоциированного паралитическогополиомиелита(ВАПП)удетей,получившихживуюпероральнуюполиомиелитную вакцину [31, 128].Из 16 изученных пациентов с ВАПП, возраст которых колебался от 3 до 11месяцев, у одного была выявлена болезнь Бруттона-агаммаглобуленемия, какизвестно, связанная с Х-хромосомой [166].219Уровень IgA в 6 случаях из 15 был снижен, при этом у 2 детей был выявленселективный дефицит Ig A. У 3 детей кроме снижения уровня IgA отмечали иснижение IgG,что могло быть проявлением IgМ синдрома.
У 3 детей выявленоснижение уровня лимфоцитов – естественных киллеров СD16+.На основании полученных результатов было рекомендовано использоватьинактивированную полиовакцину [183].При Х-сцепленном IgM синдроме наблюдается мутация в гене CD40L,которая ведет к отсутствию экспрессии молекул CD40L при взаимодействии Т- иВ-клеток [135]. Следствием является отсутствие рекомбинационного процесса ипереключение синтеза с IgM на IgG и IgA, поэтому в сыворотке больных гиперIgM-синдромом наблюдается повышение или нормальное количество IgM присниженном количестве IgG и IgA. Гипер IgM-синдром характеризуетсяповторнымиинфекциями,аутоиммуннымизаболеваниями,склонностькинфекциям, вызываемым внутриклеточными бактериями [31, 135, 179].Причиной развития селективногоIgA – иммунодефицита являетсянарушение переключения изотипов, связанное с мутацией в гене, кодирующем αцепь IgA.
В работе Recalcati M.P. et al (2010г.) показано, что у двух пациентов сделецией в хромосоме 18р при отсутствии сывороточного IgA наблюдаютсяпериодические легочные инфекции, аутоиммунные заболевания [175].РезюмеОдним из звеньев патологии вакцинного процесса является нарушениеиммунной системы, проявляющейся – у 58,4% детей селективным дефицитомIgA, у 16,6%+ – гипер-IgM синдромом и у 45,8% снижением лимфоцитов СD16+,41,7% снижением лимфоцитов СD19+. По всей видимости, риск осложненийобусловлен не только стойким, генетическим расстройством, но и преходящиминарушениями иммунного ответа, за счет внешних факторов.ПрипоявленииосложненийпослепрививкиБЦЖ/БЦЖ-М(БЦЖ-лимфаденитов, БЦЖ-оститов) необходимо проводить определение показателей220иммунного статуса (уровня Ig сыворотки крови, популяций лимфоцитов) с цельювыявления иммунодефицита.Дети с выявленными иммунодефицитами должны постоянно наблюдаться успециалистов-иммунологовсцельюрешениявопросаопроведениипрофилактических прививок и иммунокоррекции.
Представлен клиническийслучай ребенка с иммунодефицитом.Клинический пример: Мальчик Р. 3 мес, находился на обследовании и лечении сдиагнозомосложнённоетечениевакцинногопроцесса.Левостороннийподмышечный лимфаденит, с отсевом на внутреннюю поверхность левого плеча,холодный абсцесс.Ребенок от 2 беременности и родов, родился в срок. Масса тела прирождении 3750 гр., длина 52 см. Оценка по Апгар 9/9 баллов.Фтизиатрический анамнез и анамнез заболевания.
Контакт с больнымтуберкулезомнеустановлен.Родителиобследованы,здоровы.Ребеноквакцинирован БЦЖ-М (серия №967) – в родильном доме, на 3 сутки. Первыепризнаки заболевания были отмечены в двух месячном возрасте, на местевакцинации появился инфильтрат до 10 мм с признаками воспаления, увеличениеподмышечного лимфатического узла слева, на внутренней поверхности левогоплеча опухолевидное образование до 0,8 см в диаметре. Обратились к педиатру,рекомендована консультация фтизиатра.Фтизиатром проведено следующее обследование: реакция Манту с 2ТЕППД-Л,результат10ммпапула,АТР(Диаскинтест)–результатотрицательный.
Проведено рентгенологическое обследование: на обзорнойрентгенограмме в прямой проекции очаговых и инфильтративных изменений невыявлено,корниприкрытысрединнойтенью,синусысвободны,теньсредостения расширена в верхнем отделе за счет тени вилочковой железы.При осмотре хирургом в левой подмышечной областиопределяетсяувеличенный узел, округлой формы до 2,5 см в диаметре, подвижный, без221признаков воспаления, на внутренней поверхности левого плеча плотныйинфильтрат с признаками воспаления (отсев) до 0,8 см. Данные лабораторных иинструментальных методов обследования без патолгии.УЗИ периферических лимфатических узлов: в левой подмышечной областигипоэхогенный, неоднородный очаг 1,3 на 1,5 см глубиной до 1,2 см с мелкимивключениями. Отсев лимфатического узла до 0,8–1,2 см на внутреннейповерхности левого плеча.
Ребёнок получил лечение: противотуберкулезнаятерапия изониазид 15 мг/кг; рифампицин 12 мг/кг в ректальных свечах, амикацин10 мг/кг внутримышечно, а так же витамин В6, карсил, поливитамины. Местнона область отсева лимфатического узла делали аппликации с димексидом ирифампицином. На фоне проводимой терапии отсев лимфатического узласамопроизвольно вскрылся через 2 недели лечения, с образованием свища.Результатыпатологоморфологическогоисследованияизвскрывшегосялимфатического узла и свища: на фоне эритроцитов, нейтрофилов, лимфоцитоввстречаются скопления эпителиоидных клеток по типу Пирогова-Лангханса,туберкулезное воспаление.
В содержимом из вскрывшегося лимфатического узлавыявлена М.bovis BCG молекулярно-генетическим методом ПЦР в реальномвремени. Результаты иммунологического исследования: IgG -1,69, IgА -0 мг/мл,IgM-1,25 мг/мл, лейкоциты-12%, лимфоциты-56%, CD3+-64 %, 4,3 109; CD4+41%, 2,7 109; CD8+-20%, 1,4 109; CD16+- 6,0 %, 0,4 109; CD19+-30,0 %, 2,0 109;ИРИ-2,4, фагоцитарный индекс - 77,0. Заключение иммунолога: У данногоребенка определен гипер IgM синдром – на основании отсутствия IgА, сниженияуровня IgG и небольшого повышения IgM.Гипер IgM- синдром является гетерогенным первичным иммунодефицитом,в основе которого лежат мутации, сцепленные и не сцепленные с полом.
В этойсемье был обследован брат 2 лет, у которого тоже оказался измененныйиммунный статус.Лечение проводилось 6 месяцев. Рана свища на месте отсева зажилапервичнымнатяжением,признаковвоспаления,отделяемогонет.222Лимфатический узел уменьшился до 0,5 см, плотноэластической консистенции,безболезненный при пальпации.Данный клинический пример показывает, что у детей с осложнениями навакцинацию БЦЖ/БЦЖ-М в виде БЦЖ-лимфаденитов и БЦЖ-оститов могутбыть выявлены достоверные изменения показателей как клеточного, так игуморального иммунитета.
Развитие БЦЖ-осложнения всегда дает основаниепредполагать возможность наличия иммунодефицита у ребенка, что требуетобязательной консультации иммунолога для определения правильной тактикиобследования, лечения и наблюдения.а) до леченияб) через 6 месяцев после леченияРис. 6.4. Локальные кожные поражения, «отсев» из лимфатического узла вмягкие ткани левого плеча у ребенка Р.Таким образом, можно сделать вывод, что наличие иммунодефицитаявляется абсолютным противопоказанием к проведению противотуберкулезнойвакцинации, однако на 3–4 сутки, когда проводится вакцинация БЦЖ, установитьналичие врожденного иммунодефицита очень сложно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
