Диссертация (1139649), страница 39
Текст из файла (страница 39)
tuberculosis complex, дифференцированная как M. tuberculosis.Клинический пример. Ребенок М., (2,5 мес). Клинический диагноз: Туберкулезпериферических лимфатических узлов и слюнной железы (МБТ+).Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом 1половины, I родов.
Отмечалось раннее излитие околоплодных вод (воды зеленогоцвета), роды путем кесарева сечения. Масса при рождении 2980 г, рост 48 см. Срождения на искусственном вскармливании, отказ матери от кормления ребенкагрудью.Фтизиатрический анамнез и анамнез заболевания: Вакцинирован БЦЖ-М вродильномдоме,прививочныйрубчик4мм.Контактс больной туберкулезом бабушкой на 4 день жизни при выписке из родильногодома.
Убабушкивыявленинфильтративныйтуберкулезлегких,МБТ(+). Родители обследованы флюорографически – здоровы.Впервые ребенок обследован фтизиатром в возрасте 10 дней жизни в связис выявленным контактом с больным туберкулезом в семье. Клиникорентгенологических признаков заболевания не было выявлено. Ребенку назначенстандартный курс превентивного лечения изониазидом и пиразинамидом идальнейшее обследование в возрасте 2 месяцев (проведение пробы Манту с 2 ТЕППД-Л и пробы с АТР). Рекомендации фтизиатра в семье не были выполнены,244родители отказались от превентивного лечения. До 1,5 мес ребенок рос иразвивался соответственно возрасту, прибавлял в весе.
Заболевание началосьостро, с повышения температуры до 38° , скорой помощью в возрасте 1мес 26дней мальчик доставлен в детскую больницу, где находился в течение 3х недельна лечении в ЛОР-отделении с диагнозом: правосторонний острый среднийгнойный отит, невропатия лицевого нерва справа. Ринит. Подчелюстной ишейный лимфаденит справа. Проведена микроскопическая ревизия барабаннойполости справа под общим обезболиванием: барабанная перепонка резкоутолщена, отечна, выбухает; в барабанной полости видны грануляции и густое,слизистоеотделяемое.
Получаллинезолид,флюконазол.Врачом,больной туберкулезомбабушкойцефтриаксон,цефоперазон-сульбактам,при получении информациивсемьеребенка,оконтактесповторно обследованфтизиатром. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 10 мм папула. Реакция наАТР (Диаскинтест) – 8 мм. Компьютерная томография органов грудной клетки выявлена картиналевостороннегоаксиллярноголимфаденита.Интраторакальные лимфатические узлы не увеличены. Выставлен диагноз:Семейный туберкулезный контакт.
Ранний период первичной туберкулёзнойинфекции. Правосторонний рецидивирующий гнойный средний отит. Шейныйправостороннийлимфаденитнеяснойэтиологии.Назначены2противотуберкулезных препарата фтивазид 40мг/кг, пиразинамид 25мг/кг. Длялечения ребенок переведен в педиатрическое отделение, Центра борьбы стуберкулезом.При поступлении: Общее состояние ребенка средней тяжести. Справапальпируютсяувеличенныедо1смшейныелимфоузлыплотные, малоподвижные, подчелюстной до 2 см.
По внутренним органам — безфизикальной патологии. Ребенок начал субфебрильно лихорадить, увеличилисьшейные и подчелюстные лимфоузлы справа. Температурная реакция держалась 4дня, максимальный подъем до 38,5°С. Анализ крови клинический: снижениегемоглобина 95-84 г/л, лимфопения 30%, ускорение СОЭ 20-30 мм/ч. Осмотренхирургом.Набоковойповерхностишеисправа,245ближе processus mastoideus ostemporal пальпаторно определяется опухолевидноеобразование с четкими контурами, размерами 2,5 на 3,0 см.
Образованиеплотное, с кожей и окружающими тканями не связано, ограничено подвижное,безболезненное, флюктуации нет. Мягкие ткани шеи не воспалены.Диагноз: Лимфаденит шеи справа, стадия инфильтрации. Рекомендованопродолжить антибактериальную терапию, наблюдение хирурга в динамике.
Ванализе отделяемого из уха - КУМ не обнаружены, скудный рост Staf.устойчивыйHaemolyticus,кКонсультация отологов: правостороннийкларитромицину.рецидивирующийгнойныйсреднийотит; шейный лимфаденит. В мазке отделяемого из уха – кокковая флора,клетки эпителия, нейтрофилы.Консультация невролога: в связи с наличием менингеальных знаков(симптом Кернига) для исключения вторичного менингита рекомендованопроведение люмбальной пункции. Анализ спинномозговой жидкости в пределахнормальных значений.ПроведеноУЗИ лимфатических узлов шеииподнижнечелюстнойгруппы: лоцируются множественные увеличенные лимфатические узлы от 4 до12 мм на разных стадиях процесса – от однородных гипоэхогенных донеоднородных размерами до 10-12 мм с наличием в структуре множественныхкальцинатов.УЗИоколоушнойслюннойжелезысправа: лоцируетсяувеличенная околоушная слюнная железа. На фоне ее структуры гипоэхогенныеочаги неоднородной структуры за счет наличия кальцинатов.Ребенку выполнена открытая биопсия периферического лимфатическогоузла(рис.6.20).Гистологическоешейных лимфатических узлов: приисследование биопсийногомикроскопическомматериалаисследованиивидныединичные или сливные эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы (рис.
6.21),часть из которых с лейкоцитарной инфильтрацией в центре и с микроучасткамисеквестрациивнекротическихмассах.Участкиизнечеткихтяжей246эпителиоидных клеток без формирования гранулем. При окраске по ван Гизонуединичныерыхлыеколлагеновыеволокнавокруготдельныхочаговгранулематозного воспаления. В капсуле и прилежащей жировой клетчаткефиброз и сливающиеся мелкие эпителиоидноклеточные гранулемы (рис.6.226.23). При окраске по Цилю-Нельсену результат сомнительный (обнаруженаединичная в препаратах кислотоустойчивая короткая бактерия).
Анализсодержимого шейного лимфатического узла на МБТ: КУМ обнаружены методомлюминесцентной микроскопии. Методом посева выявлен рост M. tuberculosiscomplex(++), чувствительные ко всем противотуберкулезным препаратам.Анализ мазка из зева на МБТ: КУМ обнаружены методом люминесцентноймикроскопии.Молекулярно-генетическоелимфатического узла методомПЦР:исследование содержимого шейногообнаруженаДНК M.tuberculosiscomplex, дифференцированная как M.
tuberculosis.Рис. 6.20. Открытая биопсия периферического лимфатического узла справа убольного М.247некрозРис.6.21. Склероз капсулы лимфатического узла, сливающиеся гранулемы сформирующимся участком казеозного некроза в центре.Рис.6.22. Мелкие эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы влимфатическом узле больного М.248Рис. 6.23.
Склероз капсулы (окраска по ван Гизону).Рис.6.24. Слабые признаки фиброзирования вокруг отдельных сливающихсягранулем (в виде единичных рыхлых коллагеновых волокон), окраска по ван Гизону,больного М.249некрозКислотоустойчивая бактерия в участкеказеозного некроза (обведена)Окраска по Цилю-НильсенуРис.6.25. Обширный участок казеозного некроза со слабой продуктивнойреакцией по периферии.Микроописание: Фрагменты лимфатических узлов, капсула умеренно утолщеназа счет фиброза. В лимфатических узлах единичные или сливные эпителиоидногигантоклеточныегранулемы,частьизкоторыхслейкоцитарнойинфильтрацией в центре и с микроучастками секвестрации в некротическихмассах.
Участки из нечетких тяжей эпителиоидных клеток без формированиягранулем. При окраске по ван Гизону единичные рыхлые коллагеновые волокнавокруг отдельных очагов гранулематозного воспаления. В капсуле и прилежащейжировой клетчатке фиброз и сливающиеся мелкие эпителиоиноклеточныегранулемы. При окраске по Цилю-Нельсену обнаружены единичные в препаратахкислотоустойчивые бактерии. Заключение: Гранулематозный лимфаденит,периаденит, активный процесс. Морфологическая картина более соответствуеттуберкулезному лимфадениту, периадениту в фазе прогрессирования (рис.6.24,6.25). Представлен случай развития туберкулеза у ребенка раннего возраста изтесного семейного контакта – редкая локализация туберкулезного пораженияслюнной железы и шейных лимфатических узлов без значительных изменений влимфатических узлах средостения.250РезюмеПрименение метода ПЦРв реальном времениявляется наиболееэффективным для обнаружения МБТ и дифференцирования их до вида, с цельюподтверждения осложнений вакцинации БЦЖ или локального туберкулеза.
Внашем случае в 95,5% применение молекулярно-генетического метода позволилоопределить этиологический фактор заболевания у детей с осложнениямивакцинации БЦЖ/БЦЖ-М. ПЦР – единственный метод, доступный для рутиннойпрактики, позволяющий однозначно сделать заключение о природе возбудителя –M. bovis BCG.ИспользованиеПЦРпозволяетпроводитьдиагностикуосложненийвакцинации БЦЖ/БЦЖ-М в кратчайшие сроки. Следует активно использоватьразрешенные к применению в клинической практике ПЦР – наборы реагентов вкомплексной диагностике туберкулеза и осложнений вакцинного процесса сцелью сокращения сроков обследования и назначения адекватной терапии, атакжепроведениясоответствующихсанитарно-эпидемиологическихиорганизационных мероприятий.Применение кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным встандартном разведении (Диаскинтест®) у детей с различными осложнениямивакцинацииБЦЖ/БЦЖ-Мпозволяетиспользоватьегоприпроведениикомплексного обследования детей в условиях общей лечебной сети испециализированныхучрежденийдлядифференциальнойдиагностикиинфекционной и поствакцинальной аллергии.
Это повышает эффективностьдиагностики ОПИБ у детей раннего возраста. Отрицательный результат на пробусАТР(Диаскинтест®)подтверждаетпоствакцинальнуюэтиологиюспецифического процесса.Таким образом, для верификации диагноза поствакцинального БЦЖосложнениянеобходимоиспользоватьмолекулярно-генетическиеметодыидентификации возбудителя (ПЦР) в выделенной культуре и иммунологические251методы,включающиетуберкулезнымкожнуюпробурекомбинантнымсДиаскинтестом®–(комплексныйантигеналлергеномESAT6-CFP10,специфичный для M.tuberculosis), гамма тест с рекомбинантными белками ESAT6и CFP10, используемые в качестве индукторов гамма интерферона в кровиобследуемых детей.В случае невозможности верифицировать принадлежность возбудителя кM.bovis BCG, диагноз поствакцинального осложнения устанавливают наосновании комплексного клинического, рентгенологического и лабораторногообследования. Обязательным при этом является обнаружение специфичных длятуберкулеза цитологических, включая выявление КУБ методом бактериоскопиии/или гистологических изменений в тканях, полученных из очага в результатедиагностических (биопсия) или лечебных (операция) манипуляций.Для дифференциальной диагностики осложнений вакцинации, возникаетнеобходимость использования микробиологических методов: бактериоскопия,культуральный метод и ПЦР.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
