Диссертация (1139649), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Только у одного ребенкабыло сочетание патологического процесса с генерализацией лимфатических узловипоражениемдистальногометадиафизалевойлучевойкости.Длягенерализованной БЦЖ-инфекции было характерно острое начало заболевания свыраженной интоксикацией, температурной реакцией и быстрым существенным(более 20 мм) увеличением нескольких поражённых лимфатических узлов. Вполовине случаев быстро формировался свищ. У трети детей отмечался болевойсиндром, который не характерен для местных ОПИБ. Сопутствующая патология впериоде формирования иммунитета была у всех пациентов с генерализованнойБЦЖ-инфекцией. Медиана срока выявления генерализованной БЦЖ-инфекциисоответствовала 10 мес после иммунизации.Детей с осложненным течением вакцинного процесса в виде БЦЖ-оститабыло 77, что составило 21,5% (95% ДИ: 17,4–26,2) от числа всех осложнений.
Всеони иммунизированы в роддоме, что можно трактовать как то, что формированиесубстрата для возникновения БЦЖ-остита происходит при ранней иммунизации.Дополнительно нами проведен анализ сведений Регистра ОПИБ, по данным263которого из числа детей с ОПИБ в виде БЦЖ-остита в амбулаторных условияхбыло иммунизировано 13, а в родильном доме или отделении – 414 детей. Долядетей с БЦЖ-оститами, иммунизированных амбулаторно, составила 3,2%(95%ДИ: 1,4–5,7), что так же существенно ниже доли детей, иммунизированныхБЦЖ/БЦЖ-М в амбулаторных условиях в целом по Российской Федерации –21,9%.Соотношение мальчиков и девочек: 42 мальчика (51,3%; 95%ДИ: 42,3–60,2)и 35 девочек (49,6%; 95%ДИ: 40,7–58,5), (р>0,01).
Вакциной БЦЖ было привито25 детей (32,5%; 95%ДИ: 22,5–43,3), а вакциной БЦЖ-М – 52 (67,5%; 95%ДИ:56,7–77,5) ребенка. Средний поствакцинный знак (рубец) был – 4,3 мм. Среднийвозраст детей из этой группы составил 18,5 мес.У 41,6% (32 из 77 локализаций; 95%ДИ: 30,8–52,7) от общего числа детей сБЦЖ-оститами наблюдалось поражение мелких и плоских костей – грудины,ребер, костей стоп (или длинных трубчатых костей). Осложненное течение в виденатечных абсцессов, контрактур, свищеобразования наблюдалось у 37 (48,1%)детей.Сопутствующая патология в периоде формирования иммунитета была у 19(24,7%; 95%ДИ: 15,8–34,9) пациентов с оститами, 58 (75,3%; 95%ДИ: 65,2–84,3)детей исходно были здоровы. Чувствительность к туберкулину у большинствадетей из этой группы была нормэргической (проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – 9–10мм), проба с АТР – отрицательная у всех детей.Рентгенологически деструктивный процесс в костной ткани нередко носилотграниченныйхарактер.Остеосклеротическаяполоска,ограничивающаяпроцесс, определялась у 34 (44,1%; 95%ДИ: 33,2–55,3) детей, и возникала уже на3-4 месяц от появления первых клинических симптомов заболевания, у 15 (19,5%;95%ДИ: 11,4–29,0) детей определялась периостальная реакция.Только у 18 (23,4%; 95%ДИ: 14,6–33,4) детей изначально был заподозренБЦЖ-остит на этапе диагностики.
Детям с БЦЖ-оститами в учреждениях общей264лечебной сети (ОЛС) диагностировали остеомиелит у 34 (44,1%; 95%ДИ: 33,2–55,3), у 10 (12,9%; 95%ДИ: 6,5–21,4), травмы и пороки развития (кисты,гамартомы), а у 5 (6,5%; 95%ДИ: 2,1–13,0) пациентов – новообразование(остеобластокластомы, саркома Юинга).При этом 42 (54,5%; 95%ДИ: 43,4–65,4) ребёнка были направлены дляоперативного лечения, у 12 (15,6%; 95%ДИ: 8,4–24,5) детей была проведенанекрэктомия в условиях общей лечебной сети до установления диагноза БЦЖостита, и 9 (11,7%; 95%ДИ: 5,5–19,7) детей получали противотуберкулёзнуютерапию без проведения некрэктомии.К основным причинам несвоевременной диагностики БЦЖ-оститов относятся:– неправильная оценка клинико-рентгенологической картины заболеваниядаже при длительном течении процесса, небольших изменениях в гемограмме,или же их полном отсутствии, наличии полости деструкции с зоной остеосклерозаврачи ОЛС склоняются к диагнозам остеомиелита, опухоли или кисты;–несвоевременноепроведениеилинеправильнаяоценкаданныхиммунодиагностики – у большинства детей, иммунодиагностика проводиласьнерегулярно; а во время болезни не проводилась вообще.
В 6 (7,7%) случаях дажегиперергическая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л не навела врачей на мысль отуберкулезном воспалении.– несвоевременное рентгенологическое обследование имело место у 21(27,2%)ребёнка – впервые рентгенологическое обследование у этих детей проводилосьчерез значительный промежуток времени от появления первых симптомовзаболевания (2 мес и позже), что в итоге приводило к поздней дифференциальнойдиагностике и значительным деструктивным изменениям поражённых костей,вплоть до патологических переломов.Нами установлено, что клинические проявления осложнений послевакцинации БЦЖ, отражающие фазу процесса, не ассоциированы с определённымвременем формирования осложнений.
Хотя фазы инфильтрации, уплотнения и265образования свища проходят последовательно, у разных детей формированиеуказанныхклиническихпроявленийпроисходитв разные срокипослевакцинации, а динамика изменений проходит достаточно быстро. Большая частьпроцессов выявлялась в фазе инфильтрации, что способствовало успешномулечению без применения хирургических методов. Мы изучили факторы риска,оказывающие влияние на развитие осложнений после иммунизации, такие как види реактогенность вакцин, место проведение иммунизации (родильный дом илиполиклиника), гендерный, сезонный факторы, наличие сопутствующей патологиив периоде и после вакцинации, нарушение процедуры иммунизации, наличиеконтакта с больным туберкулезом.Применение вакцины БЦЖ-М оказывает влияние на клиническуюструктуру ОПИБ с сокращением доли БЦЖ-лимфаденитов на 14,0 (дляиммунизированных в родильном отделении или родильном доме) – 46,7% (дляиммунизированных в амбулаторных условиях), полностью отрицать эффект отвнедрения вакцины БЦЖ-М не представляется возможным.Установлено, что применение реактогенных серий вакцин БЦЖ/БЦЖ-Мможет приводить к дополнительной регистрации нескольких сотен ОПИБ (от 127в московском регионе до 748 в Курганской области).
Это дополнительносвидетельствует об актуальности проблемы быстрой регистрации серии вакцины,вызывающей дополнительные ОПИБ с целью приостановки её применения (т.е. внеобходимости перестройки текущей системы регистрации ОПИБ). На примеремосковского региона установлено, что применение реактогенных серий вакциныБЦЖ-М приводит к повышению регистрации частоты БЦЖ-лимфаденитов нафоне снижения доли местных ОПИБ. При этом нельзя считать, что применениеБЦЖ-М приводит к росту числа генерализованной БЦЖ-инфекции и БЦЖоститов – случаи их возникновения оставались единичными.
Это косвенноуказывает на то, что в генезе этих ОПИБ первоочередную роль играет неактивность БЦЖ-инфекции, а состояние макроорганизма.266Иммунизация детей в амбулаторных условиях в 1,8 раза повышала рискразвития местных ОПИБ, однако в 2,7 раза снижала риск развития БЦЖлимфаденитов и в 6,8 раз – БЦЖ-оститов, не влияя на риск развитиягенерализованной БЦЖ-инфекции. Целесообразны дальнейшие исследования вэтом направлении в условиях качественной перестройки системы мониторинга.При изучении связи различных клинических форм ОПИБ с полом ребенкаустановлено, что у мальчиков в 1,3 раза чаще регистрировались БЦЖлимфадениты и в 2,3 раза чаще регистрировались случаи генерализованной БЦЖинфекции, что соотносится с тем, что отдельные иммунодефицитные состояниячаще развиваются у мальчиков.Влияние сезонных факторов выражается в повышении частоты регистрацииОПИБ в марте и апреле, когда они развиваются на 22,5% и 17,6% чаще, чем всреднем в году.Нарушение процедуры иммунизации приводит к повышению рискавозникновения местных ОПИБ и не приводит к развитию других клиническихформ осложнений.Контакт с больным туберкулёзом и наличие хронической сопутствующейпатологии, равно как и наличие большинства отягощающих факторов, не влиялина клиническую структуру ОПИБ.
Установлено, что у детей, получавшихиммунизацию от других заболеваний, повышалась частота БЦЖ-лимфаденитов(на 26,6%; p<0,001) и БЦЖ-оститов (на 27,7%; p=0,049). По-видимому, такаяиммунизация могла являться разрешающим фактором в развитии данныхклинических форм осложнений.Проведенные нами исследования подтверждают важную роль иммунитетаприформированиипоствакцинальногоБЦЖ-ответаипоказывают,чтонесвоевременно выявленные иммунодефициты могут быть одной из причинразвития осложнения на противотуберкулезную вакцинацию.Изучение уровня субпопуляций лимфоцитов показало, что из26724 обследованных нами детей с осложнениями после иммунизации у 8 (33,3%)содержание Т-лимфоцитов CD3+ сохранялось в пределах возрастной нормы детей,у 7 (29,2%) оно было снижено, у 9 (37,5%) – повышено. Уровень Т-хелперов СD4+был понижен у 4 (16,7%) детей, повышен у 15 (62,5%) пациентов, в пределахнормы – у 5 (20,8%).
Содержание CD8+ Т-супрессоров/цитотоксических киллеровбылосниженоу21(87,5%)ребенка,чтоотражалосьнапоказателеиммунорегуляторного индекса СD4+/CD8+.Содержание натуральных киллеров СD16+ в пределах нормы отмечено у11(45,8%) детей, у такого же числа детей уровень СD16+ был снижен, а у 2 (8,4%)повышен. В 10 случаях снижение уровня натуральных киллеров СD16+сочеталось со снижением уровня CD8 + (Т-цитотоксических киллеров).Содержание В-клеток CD19+ у 10 (41,7%) детей было в границах нормы, у10 (41,7%) детей – понижено и у 4 (16,6%) – повышено. Фагоцитарный индекслейкоцитов был снижен только у одного ребенка (37%), а у остальных детей этотпоказатель колебался в пределах нормы – от 60 до 90%.Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов – IgG, IgA, IgM у 24обследованных детей показало, что у 13(54,2%) детей уровень IgG был снижен, у2 (8,3%) повышен, у 9 (37,5%) нормальный.
У 14 (58,4%) детей уровень IgA былснижен, у 8 (33,3%) детей IgA полностью отсутствовал, у 10 (41,6%) уровень IgAбыл нормальным. При этом у 4 (16,6%) из 8 детей с отсутствием IgA уровень IgGи IgM определялся в границах возрастной нормы, что дает основание отнестиэтих детей к группе лиц с врожденным селективным дефицитом IgA.Нами доказано, что одним из звеньев патологии вакцинного процессаявляется нарушение иммунной системы, проявляющееся у 58,4% детейселективным дефицитом IgA, у 16,6% – гипер-IgM синдромом, у 45,8% –снижением уровня лимфоцитов СD16+ и у 41,7% – снижением уровнялимфоцитовСD19+.Рискосложненийобусловленнетолькостойким,268генетическим расстройством, но и преходящими нарушениями иммунного ответаза счет внешних факторов.При изучении иммунного статуса полученные результаты свидетельствуют,что у 91,6% детей с осложнениями на вакцинацию БЦЖ в виде БЦЖлимфаденитов и БЦЖ-оститов отмечен дефицит гуморального или клеточногоиммунитета.ПрипоявленииосложненийпослепрививкиБЦЖ/БЦЖ-М(БЦЖ-лимфаденитов, БЦЖ-оститов) необходимо проводить определение показателейиммунного статуса (уровня Ig сыворотки крови, популяций лимфоцитов) с цельювыявления иммунодефицита.
Дети с выявленными иммунодефицитами должныпостоянно наблюдаться у специалистов-иммунологов с целью решения вопроса опроведениипрофилактическихпрививокииммунокоррекции.Наличиеиммунодефицита является абсолютным противопоказанием к проведениюпротивотуберкулезной вакцинации, однако на 3–4 сутки, когда проводитсявакцинация БЦЖ, установить наличие врожденного иммунодефицита оченьсложно.Дифференциальную диагностику между туберкулезом и осложнениямивакцинного процесса проводили методом ПЦР. с использованием методики,позволяющей дифференцировать M. tuberculosis, M. bovis и M. bovis BCG (наборреагентов "АмплиСенс MTC-diff-FL").В результате наших исследований удалось обнаружить ДНК микобактериитуберкулеза (МБТ) в 11 случаях из 29 (12,8%; 95%ДИ: 6,6–20,6), при проведениидальнейшего дифференцирования до вида была определена M.
Tuberculosisудалось подтвердить осложнение вакцинации в 21 случае из 22 (95,5%; 95%ДИ:83,1–100,0) (ОШ=0,02; 95%ДИ: 0–0,25). При этом значительно чаще исследовалсятканевой материал – в 86,4% случаев или содержимое свищевых ходов, гной исиновиальная жидкость.Одним из достоинств метода ПЦР является возможность его использованияпри анализе как нативных, так и парафинированных тканей. Полимеразная цепная269реакция (ПЦР) позволяет дифференцировать M. tuberculosis, M. bovis и M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
