Диссертация (1139649), страница 43
Текст из файла (страница 43)
bovisBCG. Кроме того, это высокочувствительный, специфичный и быстрый метод –его исполнение не превышает 1–2 дней.Применение метода ПЦР в реальном времени является наиболееэффективным для обнаружения МБТ и дифференцирования их до вида, с цельюподтверждения осложнений вакцинации БЦЖ или локального туберкулеза. Внашем случае в 95,5% применение молекулярно-генетического метода позволилоопределить этиологический фактор заболевания у детей с осложнениямивакцинации БЦЖ/БЦЖ-М.Однимизважныхдиагностическихметодов,необходимыхприверификации ОПИБ является иммунологическое исследование с помощью АТР.Количество обследованных детей с применением аллергена туберкулезногорекомбинантного в стандартном разведении (Диаскинтеста®) было 290 из 358(80,7%; 95%ДИ: 76,2–84,6) человек.
Только у 1 (0,3%; 95%ДИ: 0,1–1,8) ребенка сБЦЖ-лимфаденитом он был положительным, у 289 (99,7%; 95%ДИ 98,7–100,0)отрицательным.Средипациентов,которымбылпроведеналлергентуберкулезный рекомбинантный, с осложнениями в виде холодного абсцессабыло 158 (54,5%; 95%ДИ: 48,7–60,2) детей, с БЦЖ-лимфаденитами 118 (40,7%;95%ДИ: 35,1–46,4), с БЦЖ-оститами 14 (4,8%; 95%ДИ: 2,6–7,6) пациентов.Реакция на введение аллергена туберкулезного рекомбинантного встандартном разведении (Диаскинтест®) практически у 99,7% с осложнениямивакцинации БЦЖ/БЦЖ-М была отрицательной, в отличие от пробы Манту с 2ТЕППД-Л, размер которой у 80,5% детей был средней интенсивности (10–14 мм) ивыраженной (15-16 мм), а у 9,2% детей даже гиперергической (р<0,001).Наш опыт применения кожного теста с аллергеном туберкулезнымрекомбинантным в стандартном разведении(Диаскинтеста®) у детей сразличными осложнениями вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М позволяет рекомендоватьего при проведении комплексного обследования детей в условиях общейлечебной сети и специализированных учреждений для дифференциальной270диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии.
Отрицательныйрезультат на пробу с АТР (Диаскинтестом®) подтверждает поствакцинальнуюэтиологию специфического процесса.В случае невозможности верифицировать принадлежность возбудителя кM.bovisBCG,диагнозпоствакцинальногоосложненияустанавливаютнаосновании комплексного клинического, рентгенологического и лабораторногообследования. Обязательным при этом является обнаружение специфичных длятуберкулеза цитологических, включая выявление КУБ методом бактериоскопиии/или гистологических изменений в тканях, полученных из очага в результатедиагностических (биопсия) или лечебных (операция) манипуляций.Основные принципы лечения детей с осложнениями вакцинного процессабазируются на этиотропном, патогенетическом и хирургическом лечении.Лечение проводили по основным принципам химиотерапии (ХТ) туберкулеза, заисключением включения в схему режима ХТ пиразинамида (МБТ вакцинногоштамма БЦЖ не чувствительны к пиразинамиду).Длительность лечения всех местных осложнений примерно одинаковая, 3-4месяца.Частотааллергическихдерматитовнааппликациисоставляет2,3%,частота побочных явлений на химиотерапию составляет как минимум 1,2%случаев.
Длительность диспансерного наблюдения детей с инфильтратамисоставила 10 месяцев (n=4), (25%–75% квартили: 9,5–13,8), холоднымиабсцессами составила 12,5 мес. (n=20), (25%–75% квартили: 11,5–14,5), язв–14,0мес. (n=3), (25%–75% квартили: 8,0–17,0).Длительность лечения детей с БЦЖ-лимфаденитами составила 6 месяцев(n=104), (25%–75% квартили: 4,0–8,0).
По сравнению с местными осложнениямиU=3394 p=0. Хирургическое лечение было у 11 из 119 (9,2%; 95%ДИ 4,7–15,1)детей. Побочных эффектов на препараты у детей с БЦЖ-лимфаденитами неотмечалось. Длительность диспансерного наблюдения детей с ОПИБ в виде БЦЖлимфаденитов составила 16,0 мес. (n=7) (25%–75% квартили: 9,0–31,0).271Медиана срока лечения БЦЖ-остита составила 8,0 мес (25%–75% квартили:6–9), U=578 p=0,6. Все дети с костными процессами были консультированыНИИФП г.
Санкт-Петербурга, а 57 из 77 (74,0%) детей оперированы. При этом у12 (15,6%; 95%ДИ: 8,4–24,5) детей была проведена некрэктомия в условияхобщей лечебной сети до установления диагноза БЦЖ-остита, и 9 (11,7%; 95%ДИ:5,5–19,7) детей получали противотуберкулёзную терапию без проведениянекрэктомии. Результаты лечения прослежены в сроки от 6 мес до 6 лет,осложнений и рецидивов не отмечено.В схеме лечения осложнений были включены препараты первого ряда ввозрастных дозировках, рекомендованные для детей раннего возраста из расчетана кг массы ребенка. Изониазид (H) 15 мг/кг, рифампицин (R) 10 мг/кг, амикацин(Am) 10 мг/кг.
Всем детям оказывалась квалифицированная фтизиатрическаяпомощь с проведением основного курса лечения в стационарных условиях.При наблюдении детей с осложнениями после иммунизации туберкулезнойвакциной детским фтизиатрам необходимо использовать разработанные намисхемы:"Контингентыдетейиподростков,подлежащиедиспансерномунаблюдению у детского фтизиатра" и "Обследование детей и подростков,состоящих на диспансерном учете" (приложение №2, 3).Приразвитиинеобычнойреакцииилиосложнениянавведениетуберкулезной вакцины незамедлительно ставится в известность руководительмедицинскогоучрежденияинаправляетсяэкстренноеизвещениевтерриториальный центр Госсанэпиднадзора.
Необычной реакцией являетсяналичие температуры выше 40º, в месте введения вакцины – отек, гиперемия более80 мм в диаметре, реакция анафилактического шока.На все случаи необычных поствакцинальных реакций и осложнений длявыяснения причин заболевания составляется "Акт расследования осложненияпосле иммунизации туберкулезной вакциной" (приложение №1), которыйотправляют в Республиканский Центр осложнений МЗ РФ после иммунизации272туберкулезной вакциной. Все пациенты с установленным диагнозом ОПИБнаходятся под наблюдением фтизиатра по V (А, Б, В) группе диспансерногонаблюдения,проходятмедицинскоеобследованиесогласноданнымпредставленным в приложении №2, 3. В период лечения ребенка по поводуосложнения вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М категорически запрещается проведениелюбых профилактических прививок.
Выявление осложнений иммунизациикатегорий 2 и 3 является противопоказанием к проведению вакцинацииБЦЖ/БЦЖ-М у других детей, родившихся в данной семье.Нами разработан алгоритм действий врача общей лечебной сети ифтизиатра по выявлению и диагностике пациентов с ОПИБ.Алгоритм (последовательность) действий врача при диагностикеосложнений на вакцину БЦЖ/ БЦЖ-МПолученные на основании проведенного исследования данные позволяютдифференцированного подходить к обследованию детей с осложненным течениемвакцинного процесса и их можно рекомендовать, как последовательностьдействий врачей – педиатров поликлиники, врачей фтизиатров на этапевыявления, обследования и диагностики.Этапы выявления и диагностикиI этап.
Выполняется педиатром, который отмечает в медицинскойдокументации ребенка реакцию на введение вакцины в возрасте 1, 3, 6, 12 мес –до заживления местной прививочной реакции. При осмотре обращают вниманиена место введения вакцины, состояние региональных (подмышечных, над иподключичных) лимфатических узлов. Изъязвление на месте введения вакциныболее 10 мм или увеличение более 10 мм одного из указанных периферическихлимфатических узлов, или длительное (более 6 мес), незаживление местнойпрививочной реакции являются показанием для направления ребенка наконсультацию к фтизиатру. Также показано дополнительное обследование уфтизиатра детей в возрасте до 3 лет, привитых внутрикожно туберкулезной273вакциной БЦЖ/БЦЖ-М, при наличии костного очага, расцененного какостеомиелит или опухоль, при хронических синовитах и артритах.
Обследованиевключает проведение иммунодиагностики (проба Манту с 2ТЕ ППД-Л, проба саллергеном туберкулезным рекомбинантным – Диаскинтест®), лучевые методыисследования (компьютерная, магнитно-резонансная томография).II этап. Выполняется фтизиатром в условиях ОЛС, который определяетобъем диагностических методов для подтверждения диагноза осложнения наосновании имеющихся клинических проявлений, в том числе: лабораторныхисследований, общих анализов крови и мочи; иммунодиагностических: пробаМанту с 2ТЕ ППД-Л, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным(Диаскинтест®); лучевых методов исследования – обзорная рентгенограмма,компьютерная томография грудной клетки по показаниям.III этап. Фтизиатр в условиях противотуберкулезного диспансера илиспециализированногостационарапроводятдополнительнокомпьютернуютомографию грудной клетки: при выявлении на обзорной рентгенограмме органовгрудной клетки патологических изменений; при выявлении костно-суставнойпатологии (компьютерная томография позволяет выявить очаги деструкции –чаще в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей, наличиесеквестров; уплотнение мягких тканей около суставов).ДляверификациидиагнозапоствакцинальногоБЦЖ-осложненияиспользуют преимущественно бактериологические методы – выделение культурывозбудителя с доказательством его принадлежности к M.bovis BCG с помощьюмолекулярно-генетическиихметодовидентификациивозбудителя(ПЦР).Обязательным критерием верификации БЦЖ-оститов является обнаружениеспецифичных для туберкулеза гистологических изменений в тканях, полученныхиз очага в результате диагностических (биопсия) или лечебных (операция)манипуляций.274В случае невозможности верифицировать принадлежность возбудителя кM.bovis BCG, диагноз поствакцинального осложнения устанавливают наосновании комплексного клинического, рентгенологического и лабораторногоисследований пациента.После постановки диагноза фтизиатр определяет объем мероприятий длялечения ребенка и назначает противотуберкулезную терапию.Лечение осложнений вакцинации БЦЖ категорий 1 (воспалительныепоражения, развившиеся в месте введения вакцины или в соответствующихрегиональных лимфатических узлах – инфильтраты, абсцессы, свищи, язвы ирегионарные лимфадениты, включая парааортальные) и 4 (пост-БЦЖ-синдром –заболевания аллергического характера, возникшие вскоре после иммунизацииБЦЖ в результате специфической сенсибилизации – узловатая эритема,кольцевиднаягранулема,сыпь,келоид,увеиты)проводитфтизиатрпротивотуберкулезного диспансера с индивидуализацией в зависимости от видаосложненияираспространенностипроцесса.Госпитализациявспециализированный стационар показана в случае невозможности адекватноголечения в амбулаторных условиях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
