Диссертация (1139649), страница 41
Текст из файла (страница 41)
вакцинированных,БЦЖ-оститов – 3,5+1,2 на 100 тыс. вакцинированных.Следует отметить, что величина ОПРО существенно различалась в разныхсубъектах Российской Федерации. Минимальное значение ОПРО составляет 0257(Чукотский автономный округ), максимальная величина – 124 (Ярославскаяобласть). 75% квартиль в 3,3 раза больше 25% квартили. Столь существенныеразличия показателя свидетельствуют о наличии существенной неравномерностирегистрации осложнений после вакцинации БЦЖ, обусловленные нечеткообозначеннымикритериямиосложнённоготечениявакцинацииБЦЖ,подлежащего регистрации и диспансерному наблюдению, а также о наличиисущественных различий при выявлении осложнений.В связи с этим мы провели анализ эффективности и безопасностивакцинопрофилактики туберкулеза на примере г. Москвы с 2004 по 2014 гг.В московском мегаполисе сведения о числе детей, взятых на диспансерныйучет по V группе в связи с осложнениями после вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М, былиполученыизформофициальнойстатистическойотчетности№33иразработочных таблиц, используемых в городе.
Разработочные таблицы повакцинации, внедренные в г. Москве с 2012 г., заполняются ежеквартальнонарастающим итогом. Сведения о вакцинации поступают из детских поликлиники родильных домов в филиалы МНПЦ борьбы с туберкулезом. В них отражают:охват вакцинацией БЦЖ/БЦЖ-М в роддоме и в детских поликлиниках, число невакцинированныхвродильныхотделенияхиполиклиниках,причинымедицинских отводов и отказов.Охват иммунизацией против туберкулеза в родильных домах г. Москвы в 2014г. составил 83,1% новорожденных. Причиной медицинских отводов явиласьсопутствующая патология в постнатальном периоде: внутриутробная инфекция у2990 (24,6%) детей, поражение центральной нервной системы у 2243 (18,4%),недоношенность у 1504 (12,4%), врожденные пороки у 490 (4,0%), сифилис у 3(0,1%), синдром дыхательных расстройств у 1409 (11,6%), гемолитическаяболезнь новорожденных у 679 (5,6%), травмы у 30 (0,2%), хирургическаяпатология у 126 (1,0%), внутриутробная гипотрофия у 621 (5,1%) и прочиезаболевания у 1459 (17%) детей.258Доля новорожденных, не вакцинированных по другим причинам (отказыродителей, ранняя выписка), составила в 2014 г.
7,8%. Последние четыре года с 2000по 2014 гг. доля немедицинских причин превышала 7% (от 7,6% до 12,9%). Причемвсе эти годы росли число и доля отказов родителей от иммунизации противтуберкулеза. Число таких отказов достигло в 2014 г. 9847 случаев или 7,4% от всехдетей, выписанных из роддомов города Москвы.
Другие причины включают отводыв связи с ранней выпиской. В 2014 г. охват вакцинацией БЦЖ-М в поликлиникахдетей, не вакцинированных в роддомах, несколько улучшился по сравнению спредыдущим годом и составил 56,2% от нуждающихся в её проведении, (в 2013 г. –51,1%).В число детей, не получивших вакцинацию БЦЖ-М, входят и дети,рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей. Всего в г. Москве за весь периодрегистрации с 1998 по 2014 гг. родился живым 8091 ребенок от женщин с ВИЧинфекцией. Доля детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции вструктуре медицинских отводов в г.
Москве за период с 2006 по 2014 гг. имееттенденцию к снижению с 6,6 до 4,8%, в то время как абсолютное количестводетей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией, растет.Осложнения в г. Москве возникли при проведении иммунизации с частотой17,5 (14,6 – 20,8) на 100 тыс.
вакцинированных детей. Тяжелые осложнения (VАгруппа диспансерного учета (ГДУ), БЦЖ-оститы встречались в 0,004% или 4,0 на100 тыс. вакцинированных, а БЦЖ-лимфадениты (VБ ГДУ) и местныеосложнения (VБ ГДУ) - в 0,005% и 0,01%; 5,0 и 10,0 на 100 тыс. вакцинированныхсоответственно.Анализ показателей частоты осложнений после вакцинации БЦЖ/БЦЖ-Мкак в целом по России, так и в г. Москве помог оценить состояниевакцинопрофилактики и обосновать мероприятия по снижению поствакцинальнойпатологии.259Одной из задач нашего исследования входило изучение особенностейклинических проявлений и течения различных видов осложнений вакцинацииБЦЖ/БЦЖ-М. Мы анализировали структуру ОПИБ с учетом формы, видавакцины БЦЖ/БЦЖ-М, места проведения иммунизации (родильный дом,поликлиника), возраста детей на момент иммунизации, cроков от моментаиммунизации до развития ОПИБ. Выявляли причины возникновения ОПИБ(нарушение техники введения, наличие отягощающих факторов, в том числесопутствующей патологии в постнатальном периоде).Анализ клинического материала проведен на 385 детей с ОПИБ,находящихся в клинике на обследовании и лечении.
Все ОПИБ нами былиразделены на следующие формы: местные осложнения (инфильтрат, холодныйабсцесс, язва), БЦЖ-лимфаденит, БЦЖ-остит.Преобладали местные осложнения -162 из 385 (45,3%; 95%ДИ: 40,0–50,6)детей. Детей с ОПИБ в виде БЦЖ-лимфаденитов было 119 (33,2%; 95%ДИ: 28,438,4),изнихспроявлениямипервичногоиммунодефицитаввидегенерализованной БЦЖ-инфекции было 8 (2,5%; 95%ДИ: 1,2–4,7) случаев,осложнений в виде БЦЖ-оститов наблюдали у 77 (21,5%; 95%ДИ: 17,4–26,2)пациентов. Местные осложнения в виде инфильтратов зарегистрированы у 18 из162 пациентов, что составило 11,1% (95%ДИ: 6,7–16,4) от общего числа местныхОПИБ.
В большинстве случаев – 12 из 18 (66,7%; 95%ДИ: 41,0–86,7) ониразвились у детей до 1 года, у 10 (55,5%; 95%ДИ: 30,7–78,4) мальчиков и 8(44,5%; 95%ДИ: 21,5–69,2) девочек. В родильном доме было привито 4 (22,2%;95%ДИ: 6,4–47,6) ребенка, амбулаторно – 14 детей (77,8%; 95%ДИ: 52,4–93,6).Всем детям введена вакцина БЦЖ-М. Отягощающие факторы на моментиммунизации имели 13 (72,2%; 95%ДИ: 46,5–90,3) детей. Сроки появленияинфильтрата медиана составила 1,6 мес (межквартильный размах 25%–75%: от1,5 до 2,0 мес) после иммунизации.Холодные абсцессы были у 137 детей, что составило в структуре 84,6%(95%ДИ: 78,6–89,7), от общего числа местных ОПИБ. В большинстве случаев(110 из 137 – 80,3%; 95%ДИ: 72,6–86,2) они развились у детей от 1 года до 2 лет260жизни, мальчиков было 49 – (35,8%; 95%ДИ: 27,7–44,4), девочек 88 – (64,2%;95%ДИ: 55,6–72,0). В роддоме привито 45 – (32,8%; 95%ДИ: 25,1–41,4) человек,в поликлинике 92 – (67,2%; 95%ДИ: 58,6–74,9) ребенка.
Так же, как и приинфильтратах, все дети получили вакцину БЦЖ-М. Отягощающие факторы намомент вакцинации в виде сопутствующей патологии имели 123 (89,7%; 95%ДИ:83,4–94,3) пациента. Средний срок появления холодного абсцесса составил 2,6месяцев после иммунизации (межквартильный размах 25%–75% был равен 1,0–5,5 мес). Преобладание холодных абсцессов над инфильтратами указывает назапоздалую диагностику, поскольку холодные абсцессы развивались позже(медианный период развития составил 1,6 и 2,6 мес, соответственно; при этомвероятность статистической ошибки составляет 0,5).Клинически холодный абсцесс у 10 (7,3%) детей проявлялся температурнойреакцией до 37-38°С.
В 94,8% отмечено изменение кожи в месте осложнения, цветхолодного абсцесса с ярко красным оттенком. Острое начало заболеванияотмечено у 28 (20,4%) детей. Размер холодного абсцесса от 10–20 мм был у75(54,7%), в 60 (43,8%) случаях был от 20 до 30 мм в диаметре, в 2 случаях (1,5%)– от 30 мм и более. Признаки флюктуации были у 59 (43,1%), уплотнения у 78(56,9%) детей. Практически у всех детей, так же как и при инфильтратах у 110(80,3%)данныйвидосложнениясопровождалсяреакциейсосторонылимфатических узлов до 0,5–10 мм в диаметре. Лимфатические узлыбезболезненные при пальпации, не спаянные с окружающей клетчаткой. Наиболеетяжелое течение холодного абсцесса проявлялось при наличии свища.
Средидетей, наблюдаемых с холодными абсцессами у 12 (8,7%; 95%ДИ: 4,6–14,1)развилась свищевая форма осложнений. Это были дети, с сопутствующейпатологией в виде атопического дерматита, неадекватно реагирующие на местноелечение:появлениемаллергиинааппликациирастворадимексидасрифампицином.В нашем исследовании было зарегистрировано 7 ОПИБ в виде язв, чтосоставило 4,3% (95%ДИ: 1,7–7,9) от общего числа местных ОПИБ; все они былипосле вакцинации. В 6 случаях из 7 (85,7%; 95%ДИ: 52,7–99,9) они развились у261детей после 1 года жизни, в отличие от инфильтратов, у 5 (71,4%; 95%ДИ: 35,3–96,3) мальчиков и у 2 (28,6%; 95%ДИ: 3,7–64,7) девочек. Все иммунизированыамбулаторно вакциной БЦЖ-М.
Отягощающие факторы на момент вакцинацииимели 6 (85,7%; 95%ДИ: 52,7–99,9) детей.Клинически болезненность отмечалась в единичном случае. У всехпациентов отмечено изменение кожи в месте осложнения, цвет язвы розовый,края подрыты, дно заполнено гнойным содержимым. Острого начала заболеванияне отмечено. Размер язвы в 5 случаях (71,4%) был от 10 до 20 мм в диаметре, в 2случаях (28,6%) он превышал 20 мм в диаметре. Развитие регионарноголимфаденитамалохарактерно.Медианасрокавозникновенияязвпослеиммунизации составила 3,1 месяцев (межквартильный размах 25%–75% былравен 2,5–4,5 мес).При анализе сроков выявления местных осложнений БЦЖ/БЦЖ-М смомента вакцинации мы установили, что инфильтрат развивается в среднем через1,6 мес. вакцинации, холодный абсцесс – через 2,6 мес, язва – через 3,1 мес.Отягощающие факторы на момент вакцинации в виде сопутствующей патологииимели от 72,2% до 89,7% детей. Нужно отметить, что 92 ребенка (67,2%) привитыбыли вакциной БЦЖ-М в поликлинике.
Возраст детей с осложнениями в видеинфильтрата у 66,7% составил до 1 года, холодного абсцесса у 80,3% детей – от 1года до 2 лет, язва развилась у 85,7% пациентов старше 12 месяцев.Детей с ОПИБ в виде БЦЖ-лимфаденита было 119, что составило 33,2%(95%ДИ: 28,5–38,2) от числа всех осложнений. Несвищевые лимфаденитынаблюдали у 102 (85,7%; 95%ДИ: 78,1–91,4) от числа всех зарегистрированныхлимфаденитов, свищевые БЦЖ-лимфадениты были у 17 (14,3%; 95%ДИ: 8,5–21,8)детей.В родильном доме было привито 98 (82,4%; 95%ДИ: 75,0–88,6) детей, вполиклинике – 21 (17,7%; 95%ДИ: 11,4–24,9) ребёнок. По сравнению с местнымиосложнениями, которые были привиты 113 из 162 (69,8%; 95% ДИ: 62,5–76,6) вполиклинике (р<0.05).262Соотношение мальчиков и девочек было одинаковым: 61 мальчик (51,3%;95%ДИ: 42,3–60,2) и 59 девочек (49,6%; 95%ДИ: 40,7–58,5).
Это косвенноуказывает на то, что риск возникновения БЦЖ-лимфаденита не зависит от поларебёнка. Вакциной БЦЖ было привито 58 детей (48,7%; 95%ДИ: 39,8–57,7), авакциной БЦЖ-М – 61 (51,3%; 95%ДИ: 42,3–60,2) ребенок.Размеры лимфатических узлов у 57,1% детей были 10–20 мм в диаметре, в68,9% это единичные лимфатические узлы. Медиана срока возникновениялимфаденита соответствовала 5–6 мес после вакцинации БЦЖ. Мы доказали, чтовыраженность лимфаденита по размеру лимфатического узла и фазе процесса(инфильтрация, уплотнение, кальцинация, свищ) не влияют на срок выявленияосложнений.В нашем исследовании дети с генерализованной БЦЖ – инфекцией вошлив группу детей с лимфаденитами, так как у всех 8 детей основной источникпатологическогопроцессалокализовалсявлимфатическойсистеме(множественные конгломераты лимфатических узлов).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
