Диссертация (1139649), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Отсутствие при этомхарактерныхклиническихпроявленийболезниопределяетвозможностьвакцинации БЦЖ на фоне врожденного иммунодефицита. Дети с первичнымииммунодефицитами имеют генетические дефекты иммунитета и с рождения или сраннего детства страдают повышенной чувствительностью к инфекциям.223Имеютсягенетическиевосприимчивостьдефекты,ребенкапредрасположенностьккприкоторыхнаблюдаетсямикобактериямосложненномутечениюи,каквакцинноговысокаяследствие,процессаитуберкулезу. Это дети с хронической гранулематозной болезнью и мутациями вгенах, кодирующих субъединицы NADPH-оксидазного комплекса, которыйнеобходим фагоцитам для переваривания поглощенных микроорганизмов [169].НашиисследованияформированииподтверждаютпоствакцинальноговажнуюБЦЖ-ответарольииммунитетапоказывают,причтонесвоевременно выявленные иммунодефициты могут быть одной из причинразвития осложнения на противотуберкулезную вакцинацию.6.2.
Лабораторная диагностика туберкулеза и осложненийпротивотуберкулезной иммунизацииПо мере снижения показателя заболеваемости туберкулезом становится всеболее актуальным дифференциальная диагностика туберкулеза и заболеваний,вызванными вакцинным штаммом BCG bovis. Туберкулез человека вызываютнесколько микобактерий, объединяемых в группу Mycobacterium tuberculosiscomplex, из которых чаще на территории РФ встречаются Mycobacteriumtuberculosis и Mycobacterium bovis [9, 106, 111].Вакцина БЦЖ создана на основе Mycobacterium bovis и представляет собойпрепарат из живых аттенуированных бактерий.
Единственным абсолютнымдоказательством наличия у ребенка осложненного течения вакцинного процесса, ане туберкулеза, вызванного M. tuberculosis или M. bovis, является обнаружение висследуемом клиническом материале M. bovis BCG [9, 106, 111, 136].Проблема осложнений обусловлена тем, что их следует рассматривать каклокальныйспецифическийтуберкулезныйпроцессссоответствующейкодировкой по МКБ-10 (Т 88.1, уточняющий диагноз – Y 58.0).В настоящее время в России единственным методом дифференцированиявидовMycobacteriumtuberculosiscomplex,являетсякультуральный.Его224основными недостатками являются невозможность дифференцирования диких(M. bovis) и вакцинных (M. bovis BCG) штаммов микобактерий, длительностьполучения результатов, достигающая 2–3 месяцев и невысокая диагностическаячувствительность.
В связи с этим, в дифференциальной диагностике осложненийвакцинации БЦЖ значительную роль приобретает метод ПЦР для быстрогоопределениявидовойпринадлежностимикобактерийтуберкулеза,свозможностью дифференцирования штаммов M. bovis [48, 111, 205, 230].Проба Манту с 2ТЕ не позволяет дифференцировать сенсибилизациюорганизма вирулентными микобактериями туберкулеза и поствакцинальнуюаллергию. Положительная реакция на аллерген туберкулезный рекомбинантный(Диаскинтест®) свидетельствует об активном или латентном туберкулезномпроцессе, тогда как при осложнениях его результат всегда отрицателен [67, 111].Метод морфологического исследования, в том числе при использованииокраски по Цилю-Нельсену или иммуногистохимических реакций, позволяетобнаружить кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), но не дифференцируетмикобактерии туберкулеза от других кислотоустойчивых бактерий.
Болеедоказательным является культуральный метод с проведением комплекса тестовдля дифференцирования M. tuberculosis и M. bovis. Основными его недостаткамиявляются длительность получения результатов, составляющая 6–15 недель, атакже невозможность дифференцирования между собой диких штаммов M. bovisи вакцинного штамма M. bovis BCG [48, 230].Все вышеизложенное обуславливает актуальность изучения возможностеймолекулярно-генетическогометодадлябыстрогоопределениявидовойпринадлежности микобактерий туберкулеза для дифференцирования штаммов M.bovis, в дифференциальной диагностике осложнений вакцинации БЦЖ.В связи с этим, в дифференциальной диагностике осложнений вакцинногопроцесса значительную роль приобретает молекулярно-генетический метод длябыстрого определения видовой принадлежности микобактерий туберкулеза, свозможностью дифференцирования штаммов M.
bovis. Полимеразная цепная225реакция (ПЦР) позволяет дифференцировать M. tuberculosis, M. bovis и M. bovisBCG. Кроме того, это высокочувствительный, специфичный и быстрый метод –его исполнение не превышает 1–2 дней. Данные методы лабораторнойдиагностикитуберкулезаиосложненийнавакцинацииБЦЖ/БЦЖ-Мпредставлены на рисунке 6.5.Методы лабораторной диагностики туберкулеза и осложненийБЦЖ/БЦЖ-МИммунологические:Проба Манту с 2ТЕППД-ЛАТР (Диаскинтест)Квантифероновыйтест(QuantiFERON)МикробиологическиеГистологическийметодМикроскопия сокраской по ЦилюНельсенуОкраска ГЭГистобактериоскопияс окраской поЦилю-НельсенуЛюминесцентнаямикроскопияМолекулярногенетическиеметодыПЦРИГХКультуральныйметодРис.6.5.МетодылабораторнойдиагностикитуберкулезаиосложненийБЦЖ/БЦЖ-М.В таблице 6.3 представлены методы выявления микобактерий туберкулеза:бактериоскопия, культуральный метод, ПЦР в режиме реального времени.
Даныиххарактеристикивзависимостиотаналитическойчувствительности,аналитической специфичности, возможности дифференцирования, длительностианализа выявления, длительности анализа дифференцирования.Нами были обследованы 86 детей, направленных с целью диагностики идифференциальнойдиагностикитуберкулезаиосложненийвакцинацииБЦЖ/БЦЖ-М.Вкомплексеметодовиспользовали:анамнестические,клинико-лабораторные, лучевые, иммунологические (пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л и пробу саллергеномтуберкулезнымрекомбинантным(АТР)–Диаскинтест®),226люминесцентную микроскопию и культуральный метод. В случае взятия биопсийобразцытканевогоматериалаисследовалигистологическисокраскойгематоксилином-эозином и по Цилю–Нельсену, а также иммуногистохимически.Таблица 6.3Методы выявления и дифференцирования микобактерий туберкулеза приосложнениях БЦЖ/БЦЖ-МБактериоскопияАналитическаячувствительностьАналитическаяспецифичностьКультуральныйметод310 -104мг/мл105-106мг/млНизкоспецифичныйПЦР102-104мг/млВысокоспецифичный(б/х тесты)M. tuberculosis/M.bovis + M.bovisBCGВысокоспецифичныйM.
tuberculosis/M.bovis / M.bovisBCGВозможностьдифференцированиянетДлительностьанализа выявленияДлительностьанализадифференцирования1 деньот 4 до 12 недель1 день_3-9 недель от началароста1 деньКроме того, применяли метод ПЦР с использованием наборов реагентов"АмплиСенс MTC-FL" (РУ № ФСР 2010/09556) и "АмплиСенс MTC-diff-FL" (РУ№ФСР2012/13301)производстваФБУНЦНИИЭпидемиологииРоспотребнадзора. Данный метод позволяет дифференцировать M. tuberculosiscomplex до вида -M.
tuberculosis и M. bovis, а также определять вакцинный штаммM. bovis BCG в образцах разных видов клинического материала и в культурахмикобактерий. Набор реагентов «АмплиСенс® МТС-diff-FL» предназначен длядифференцирования видов микобактерий туберкулеза (МБТ) – Mycobacteriumtuberculosis complex (MTC) – человеческого (M.tuberculosis) и бычьего (M.bovis), атакже вакцинного штамма (M.bovis BCG) – в клиническом материале и культурахмикроорганизмов методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекциейпродуктов амплификации.227По результатам комплексного обследования выделены три группы детей: Iгруппа – больные активным туберкулезом (29 человек – 33,7 %; 95% ДИ: 23,8–44,7) детей, II группа – с заболеваниями, вызванными вакцинным штаммом БЦЖ(22 ребенка, 25,6%; 95%ДИ: 16,7–36,1), III группа – инфицированные МБТ (35детей, 40,7%; 95%ДИ: 30,2–51,8) в процессе обследования которых туберкулезлюбой активности был исключен.Дети всех групп сопоставимы по возрасту, средний возраст и медианасоставила: в I группе – 2,0 года (межквартильный размах 25%–75% был равен 1,4года – 10,2 лет); во II группе – 1,4 года (межквартильный размах 25%–75% равен 8мес – 3,5 лет); в III группе – 2,5 года (межквартильный размах 25%–75%: 9 мес–14,3 лет), (p> 0,05) (табл.
6.4).Таблица 6.4Сопоставление возраста детей у детей с различными состояниямиГруппы детейРазмер теста, квартиль25%50% (медиана)I – туберкулёз1,42,0II – осложнения БЦЖ0,81,4III – ЛТИ0,92,5Примечание. (ЛТИ) – латентная туберкулёзная инфекция.75%10,23,514,3Вакцинация БЦЖ-М проведена у 71 из 86 (82,6%; 95% ДИ: 73,9–89,8) детей.В родильном доме получили вакцинацию 67 новорожденных (94,4%; 95%ДИ:87,9–98,5) и 4 детей (5,6%; 95%ДИ: 1,5–12,1) вакцинированы в поликлинике поместу жительства. Из 15 детей (21,1%; 95%ДИ: 12,5–31,3), не получившихвакцинацию, у 7 (46,7%; 95%ДИ: 22,9–71,3) были медицинские отводы по ВИЧинфекции (положительный иммунный блот), 6 (40%; 95%ДИ: 17,5–65,0) детей непривиты по медицинским отводам, связанными с перинатальной патологией.Одного ребенка (6,7%; 95% ДИ: 0,01–24,2) не вакцинировали из-за отказародителей, а у одного не было сведений о вакцинации.Местная реакция на вакцину БЦЖ-М у 67 из 71 (94,4%; 95%ДИ: 87,7–98,5)вакцинированного ребенка сопровождалась развитием поствакцинного рубца.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
