Диссертация (1139649), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Обычнымпроявлением микобактериальной инфекции является БЦЖ-лимфаденит [258].В литературе имеется описание пациентов с CGD, у которых микобактериозу ребёнка развился в виде лёгочной формы инфекции, вызванной M.avium [222];диссеминированной M.flavescens инфекции [141], обусловленного M.fortuitumпневмонии и остеомиелита у взрослых [287].Одним из наиболее ранних и характерных проявлений иммунодефицита приCGD является необычный ответ на противотуберкулёзную иммунизацию в видевыраженной местной реакции, лимфаденита - таким образом, было установленомаркерное значение БЦЖ осложнений для больных CGD [26, 30, 148].Из 358 детей с осложнениями вакцинации БЦЖ картина выраженногоиммунодефицита соответствовала хронической гранулематозной болезни иимела место в 9 (2,5%; 95%ДИ: 1,1–4,4) случаях, однако нельзя игнорироватьменее выраженные расстройства иммунитета.
Нами у 24 больных детей сразличными формами осложнений вакцинации – БЦЖ-оститами, лимфаденитамибыли изучены показатели иммунного статуса и соотнесены с тяжестьюосложнения. Контрольную группу составили 30 здоровых детей.Из обследованных изучены клинико-анамнестические данные и иммунныйстатус у 24 детей с осложнениями вакцинного процесса в возрасте от 6 мес до 47209мес, БЦЖ-лимфадениты диагностировали у 19 (79,1%; 95%ДИ: 57,8–92,8),осложнения в виде БЦЖ-оститов у 5 (20,8%; 95%ДИ: 7,1–42,1) детей.
Проявленияосложнений от введения БЦЖ-М в 68% случаев выявлялись в течение первых 6ти мес, в 11% – через 6–12 мес, в 19% – через 12 мес и более.Контактов с больными туберкулезом не выявлено, все дети были изсоциально благополучных семей. Привиты БЦЖ-М в родильном доме на 3–7сутки жизни, медицинских противопоказаний для проведения вакцинациинеонатологами выявлено не было.Пораженные периферические лимфатические узлы у 17 (70,8%; 95%ДИ:48,987,3) детей отмечены в левой подмышечной области, в других областях –надключичной, паховой, подчелюстных областях – у 7 (29,1%; 95%ДИ: 12,6–51,1)пациентов.
У 9 (37,5%; 95%ДИ: 18,7–59,4) детей, лимфадениты осложнялисьотсевами в области плеча или были в виде поражений ни одного, а двух и более(конгломератов) лимфатических узлов. У половины детей на фоне специфическойантибактериальной терапии не было достигнуто положительной динамики в видеуменьшения лимфатических узлов до 0,5–1,0 см в диаметре. Через 4 – 6 месяцевлечения лимфатические узлы были удалены хирургическим путем.Изучение уровня субпопуляций лимфоцитов (табл.6.1) показало, что из 24обследованных детей содержание Т-лимфоцитов CD3+ сохранялось в пределахвозрастной нормы у 8 (33,3%; 95%ДИ: 16,3–53,0) детей.
Снижение CD3+ отмеченоу 7 (29,2%; 95%ДИ: 13,1–48,5) человек, повышение CD3+ выявлено у 9 (37,5%;95%ДИ: 19,6–57,3). Уровень Т-хелперов СD4+был понижен у 4 детей (16,7%;95%ДИ: 4,7–33,8), повышен у 15 (62,5%; 95%ДИ: 42,6–80,3) пациентов, у 5(20,8%;95%ДИ:7,3–38,9)впределахнормы.СодержаниеCD8+Т-супрессоров/цитотоксических киллеров было снижено у 21 детей (87,5%; 95%ДИ:71,6–97,4), что отражалось на показателе иммунорегуляторного индексаСD4+/CD8+.
На рис. 6.1 представлены данные о значениях субпопуляций Тлимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+) у детей с осложнениями на вакцины БЦЖ/БЦЖМ.210Таблица 6.1Уровень субпопуляций лимфоцитов и фагоцитарный индекс у детей с осложнениями вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М№Ф.И. Возраст Лейкоциты Лимфоциты(мес)%%Возрастная нормаCD3+CD4+%1091,8- 30- 1,0- 253,0401,832БЦЖ - лимфаденит1,6↓ 47↑ 1,4 17↓4,3↑ 41↑ 2,7↑ 20↓3,7↑ 46↑ 2,3↑ 22↓2,7331,3283,3↑ 37 1,9↑ 23↓4,5↑ 23↓ 0,8↓ 22↓2,4 52↑ 1,6 17↓2,3 28↓ 1,2 24↓2,6 53↑ 1,6262,0 50↑ 1,4 17↓3,2↑ 29↓ 1,6 18↓3,3↑ 48↑ 2,1↑ 14↓6,8↑ 52↑ 4,9↑ 14↓2,9 50↑ 2,4↑ 10↓4,0↑ 53↑ 2,9↑ 16↓4,0↑ 50↑ 2,9↑ 16↓0,5↓ 28↓ 0,31↓ 11↓5,3↑ 57↑ 4,2↑ 11↓5,3↑ 44↑ 3,2↑ 27БЦЖ - остит1,6↓ 361,0 16↓3,3↑ 47↑ 2,1↑ 20↓6,4-11,035-5962691.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.М.О.Т.П.Т.В.К.Д.У.В.З.Г.Р.А.Е.М.Ю.А.Б.Д.С.М.Щ.С.К.Л.П.Г.Р.Г.А.Э.О.А.Г.Д.Г.А.73241763117982835845837,612,0↑9,77,58,36,68,08,08,35,6↓9,89,212,5↑8,09,610,05,3↓12,0↑10,04056525562↑5333↓553651584975↑60↑575821↓61↑72↑54↓6473↑656443↓78↑54↓90↑72↑58↓73↑72↑6274↑6941↓6973↑20.21.У.П.М.М24158,012,0↑363855↓74↑%109CD8+%CD16+CD19+ИРИ,ФагоцитарCD4/CD8 ный индекс109%109%1090,81,58-150,20,621280,71,31,2-2,065-850,5↓8,00,24 27,01,40,4 30,0↑6,0↓1,10,3 19,0↓6,0↓1,18,00,325,01,210,00,5 20,0↓0,7↓ 22,0↑ 0,7↑ 25,00,5↓ 4,0↓ 0,12↓ 24,01,010,00,4 37,0↑0,7↓ 4,0↓ 0,12↓ 7,0↓0,5↓ 10,0 0,28 17,0↓1,0 21,0↑ 1,2↑ 33,0↑0,6↓ 6,0↓ 0,27 17,0↓1,33,0↓ 0,28 25,00,5↓9,00,45 7,2↓0,84,0↓ 0,21 18,0↓0,90,227,04,0↓0,12↓ 13,0 0,15↓ 28,00,83,0↓ 0,22 25,01,9↑8,00,57 12,0↓0,82,0↑0,91,01,00,90,71,6↑0,2↓0,5↓1,8↑0,72,3↑0,3↓1,01,6↑0,3↓1,8↑0,92,7↑2,02,01,51,61,0↓3,0↑1,2↓2,0↑2,9↑1,63,4↑3,7↑5,0↑3,3↑3,1↑2,54↑5,1↑1,6260,0↓77,070,093,0↑67,065,054,0↓82,062,0↓64,0↓72,062,0↓55,0↓63,0↓65,058,0↓63,0↓56,0↓64,0↓0,46↓0,910,721,02,25↑2,35↑62,0↓62,0↓9,03,3↓0,260,15↓25,022,021122.
А.С.174167 3,4↑ 44↑ 2,16↑ 18↓ 0,888,00,4 20,0↓12,0↑23. Р.Е.364867 1,4↓ 38 0,8↓ 24↓ 0,5↓ 15,00,3 19,0↓4,4↓24. Г.М.1110,05259↓ 3,1↑ 40 2,1↑ 16↓ 0,83,0↓ 0,16↓ 36,0↑↑↓Примечание. Повышение и понижение показателей иммуноглобулинов по сравнению с нормой0,90,4↓1,8↑2,4↑1,62,5↑37,0↓67,066,021230252037,5%62,5%1587,5%1029,2%16,7%533,3%20,812,5%0CD3CD4нормальное значениесниженное значениеCD8повышенное значениеРис. 6.1. Уровень субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+) у детей сосложнениями на вакцины БЦЖ/БЦЖ-М.Содержание уровня натуральных киллеров СD16+ в пределах нормыотмечено у 11 детей (45,8%; 95%ДИ: 26,7–65,5), у 11 (45,8%; 95%ДИ: 26,7–65,5)детей уровень СD16+ был снижен, у 2 (8,4%; 95%ДИ: 0,86–22,4) повышен. В 10случаях снижение уровня натуральных киллеров СD16+ сочеталось со снижениемCD8+ -Т-цитотоксических киллеров (табл.6.1).Содержание В-клеток CD19+ в границах нормы отмечено у 10 (41,7%;95%ДИ: 23,3–61,5) детей.
У 10 (41,7%; 95%ДИ: 23,3–61,5) детей – содержание Влимфоцитов было понижено, и у 4 (16,6%; 95%ДИ: 4,8–33,8) – повышено.Фагоцитарный индекс (ФИ) лейкоцитов был снижен только у одного ребенка(37%), а у остальных детей этот показатель колебался в пределах нормы - от 60 до90%. На рис. 6.2 представлен уровень популяций CD16+ и CD19+ лимфоцитов удетей с осложнениями на вакцины БЦЖ/БЦЖ-М.213CD19+41,7%CD16+41,7%45,8%16,6%45,8%нормальное значениесниженное значение8,4%повышенное значениеРис.
6.2. Уровень популяций CD16+ и CD19+ лимфоцитов у детей с осложнениямивакцинации БЦЖ/БЦЖ-М.Таким образом, у обследованных детей с осложненным течениемвакцинного процесса имели место серьезные нарушения в иммунном статусе.Иммуноглобулины класса А, М, G осуществляют защиту человека отбактерий, вирусов и других чужеродных веществ (антигенов), а также имеютсущественное значение в формировании иммунитета у детей.Иммуноглобулины класса А могут быть: сывороточными (синтезируются вплазматических клетках селезенки, лимфатических узлов, имеют мономерную идимерную структуру молекулы и составляют 80% содержащегося в сыворотке IgА); секреторными (синтезируются в лимфатических элементах слизистыхоболочек).
Последние отличаются наличием секреторного компонента (бетаглобулин), присоединяющегося к молекуле иммуноглобулина, а при егопрохождениичерезиммуноглобулиныэпителиальныеиграютклеткисущественнуюрольслизистой.Секреторныевиммунитете,местномпрепятствуя адгезии микроорганизмов на слизистых оболочках, стимулируютфагоцитоз и активируют комплемент, могут проникать в слюну, молозиво.214Иммуноглобулины класса М первыми синтезируют в ответ на антигенноераздражение.
Они способны связывать большое количество антигенов и играютважнуюрольвформированииантибактериальногоиантитоксическогоиммунитета.Большую часть сывороточных антител составляют иммуноглобулиныкласса G, на долю которых приходится до 80 % всех иммуноглобулинов. Ониобразуются на высоте первичного и вторичного иммунного ответа и определяютнапряженность иммунитета против бактерий и вирусов. Кроме того, ониспособны проникать через плацентарный и гематоэнцефалический барьер [135].В клинической практике повышенное содержание IgM в пуповинной кровипринято считать диагностическим критерием внутриутробной инфекции плода.IgM появляются у плода при сроке 8–10 недель гестации, тогда как IgG начинаетсинтезироваться несколько позже.
IgA обнаруживается только после 30 неделигестации. В сыворотке доношенного новорожденного уровень IgM колеблется от6 до 10% от уровня у взрослого, содержание IgG соответствует таковому увзрослых за счет материнских антител. Содержание IgA незначительно или оносовсем отсутствует.При исследовании содержания иммуноглобулинов в сыворотке кровиноворожденных с внутриутробным инфицированием в одних работах выявленодостоверное повышение уровня IgM и IgA, содержание IgG оставалось в пределахнормы. В другом исследовании выявлено достоверное увеличение содержанияIgM, IgA, IgG, причем внутриутробная инфекция вызывала повышение уноворожденных уровня IgG и IgA, а уровень IgM при этом достигал значений увзрослого [107, 179, 274].Значительное увеличение содержания иммуноглобулинов в крови уноворожденного может быть маркером хронической инфекции в пренатальныйпериод и повторной в постнатальный период.
Кроме повышения содержания IgM,IgA, отмечается также повышение уровня ИЛ-6. Повышение концентрации всыворотке пуповинной или периферической крови новорожденного ребенка215специфических антител класса IgM выше 20 мг/дл позволяет заподозрить фактвнутриутробного инфицирования [36, 107, 187, 312].Данные изменения свидетельствуют о высокой антигенной нагрузке наиммуннуюсистемуребенкасперинатальнойпатологией,авведениедополнительной нагрузки при вакцинации БЦЖ может усугубить иммунныенарушения и способствовать развитию БЦЖ-осложнения [81, 88,].Иммунодепрессия у новорожденных при внутриутробном инфицированиисохраняется в течение 6 месяцев и более, являясь основой для формированияиммуноопосредованной патологии [105].В таблице 6.2 представлен уровень сывороточных иммуноглобулинов – IgG,IgA, IgM наших пациентов.Таблица 6.2Уровень сывороточных иммуноглобулинов у детей с осложнениями вакцинацииБЦЖ/БЦЖ-МФ.И.Возраст(мес)Уровень иммуноглобулиновIgGНорма4,9-12,5IgA0,35-2,05IgMВидосложнения0,47-1,881.М.О.74,2↓0↓1,72.Т.П.31,7↓0↓1,33.Т.В.241,8↓0↓1,44.К.Д.179,00↓2,4↑5.У.В.67,30↓1,56.Г.Д.813,2↑0,61,17.З.Г.32,6↓0↓0,88.Р.А.112,9↓0↓0,89.Е.М.77,70,3↓1,510.Ю.А.94,5↓0,40,711.Б.Д.88,60,70,712.А.Э.48,00,40,5БЦЖ-ЛИМФАДЕНИТ№13.О.А.52,9↓0,1↓0,614.С.М.24,1↓0,2↓0,915.Щ.С.89,81,20,816.К.Л.32,9↓0,2↓5,4↑17.П.Г.53,9↓0,3↓0,718.Г.А.33,4↓0,3↓0,4↓19.Р.Г.84,0↓0,40,920.Г.М.1114,0↑0,90,821.М.М.154,90↓2,0↑22.А.С.1710,21,61,423.У.П.246,90,51,9↑24.Р.Е.366,90,71,1Примечание.нормой↑↓БЦЖ-ОСТИТ216Повышение и понижение показателей иммуноглобулинов по сравнению сАнализ уровня сывороточных иммуноглобулинов – IgG, IgA, IgM из 24обследованных детей свидетельствует, что у 13 (54,2%; 95%ДИ: 34,4–73,2) былснижен уровень IgG, у 2 (8,3 %; 95%ДИ: 0,8–22,4) повышен, у 9 (37,5%; 95%ДИ:19,6–57,3) детей отмечался нормальный уровень иммуноглобулина – IgG.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
